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Botulismo


CIE-10 A05.1

Justificación

El botulismo es una enfermedad de importancia a nivel mundial y es un problema en aquellas zonas en que los productos alimentarios se preparan o conservan por métodos que no destruyen las esporas y que permiten la formación de toxinas. La rápida administración de antitoxina reduce a menos del 10% la letalidad, y la identificación oportuna del vehículo (alimento) previene casos adicionales. La vigilancia es imprescindible para el tratamiento temprano de los casos, la detección de casos secundarios, la identificación de la fuente y la planificación de las intervenciones.

Distribución

Los casos de botulismo se presentan a nivel mundial.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

Se conocen cuatro formas de botulismo natural: de origen alimentario, por heridas, del lactante (colonización intestinal), intestinal toxémico del adulto. Las formas comparten el signo de parálisis fláccida como consecuencia de la neurotoxina botulínica. La electromiografía con estimulación repetitiva es útil para corroborar todas las formas de botulismo. El botulismo alimentario es la intoxicación grave que surge después de ingerir la toxina preformada presente en alimentos contaminados. El cuadro se caracteriza por ataque agudo y bilateral de pares craneales y parálisis simétrica de vías descendentes. Comienza con visión borrosa, seguida de diplopía, disfagia, sequedad de mucosas agregándose ptosis palpebral bilateral y descendente, con conservación de la conciencia. Continúa con parálisis simétrica y descendente y paro respiratorio hasta llegar a la cuadriplejia. El botulismo por heridas presenta el mismo cuadro clínico después de que el microorganismo causal contamina una herida en la cual surge un medio anaerobio, presenta fiebre y leucocitos en sangre. Sin embargo, es poco frecuente.

El botulismo del lactante es el resultado de la ingestión de esporas, y su desarrollo a la forma vegetativa, con la consiguiente producción de toxina en el intestino. En general afecta a niños menores de un año. Comienza con estreñimiento, inapetencia, indiferencia, seguida de ptosis palpebral, dificultad para deglutir, pérdida del control de la cabeza e hipotonía. Evoluciona hasta aparecer debilidad generalizada (el bebé “laxo”) y, en algunos casos, insuficiencia y paro respiratorio. El botulismo intestinal toxémico del adulto es similar al botulismo del lactante, se presenta en adulto inmunodeprimidos que utilizan antimicrobianos o que tienen algún trastorno anatómico del intestino.

El diagnóstico del botulismo de origen alimentario se confirma mediante la identificación de la toxina botulínica en suero, heces, aspirado gástrico o alimento sospechoso, o por cultivo de C. botulinum de las heces. El botulismo por heridas se diagnostica por la presencia de la toxina en el suero o la presencia del microorganismo en el cultivo de material de la herida. Las muestras para el diagnóstico de laboratorio deben recogerse antes de la administración del suero antibotulínico. El diagnóstico de botulismo del lactante se confirma por la identificación directa de C. botulinum o de la toxina, en las heces de los enfermos o en especímenes de necropsia.

Ver “Vigilancia de laboratorio”.

Agente

El botulismo alimentario es causado por las toxinas producidas por Clostridium botulinum, un bacilo anaerobio obligado, formador de esporas. Casi todos los brotes en humanos son causados por los tipos A, B y E, ocasionalmente F. Muchos casos de botulismo del lactante han sido causados por los tipos A o B.

Fuente

Las esporas están distribuidas extensamente en el suelo y a menudo se las identifica en productos de la agricultura. La miel actúa como vehículo con un importante rol en la presentación de la patología en el lactante.

Modo de transmisión

El botulismo alimentario se adquiere por ingestión de alimentos en que se ha formado la toxina, principalmente por falta de higiene en la elaboración, por cocción inadecuada previo o posterior al envasado o por contaminación durante su uso.

El botulismo por herida suele ser consecuencia de contaminación de lesiones con tierra o arena que contienen esporas. Estas lesiones generalmente son irregulares, profundas, con fondos de saco donde se genere condiciones de anaerobiosis; también pueden ser fracturas expuestas tratadas inadecuadamente. En el botulismo del lactante, se cree que las esporas son transportadas por el polvo ambiental y contaminan alimentos, fómites y el entorno de la madre y el niño, esto último para explicar la mayor frecuencia en niños alimentados exclusivamente “a pecho”. El único alimento reconocido mundialmente como vehículo de transmisión es la miel, aunque también se ha detectado esporas en el jarabe de maíz y algunas infusiones medicinales caseras.

Periodo de incubación y transmisibilidad

Los síntomas neurológicos del botulismo de origen alimentario suelen manifestarse al cabo de 12 a 36 horas, a veces varios días después de consumir el alimento contaminado. La intoxicación es proporcional a la cantidad de neurotoxina preformada que se ingiere. En el botulismo por heridas, el periodo de incubación es de 4 a 14 días. En el botulismo del lactante, se desconoce el período de incubación, estudios de casos sugieren un periodo de 1 a 30 días, con un periodo medio de 6 días. No hay transmisión de la enfermedad de persona a persona.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: universal, toda persona que consulte por un cuadro compatible debe ser notificado.

Estrategia de vigilancia: clínica para detectar los sospechosos, y laboratorial para confirmar la intoxicación.

Periodicidad e instrumentos de notificación: se notifica en forma inmediata e individual por ficha específica de Botulismo. En botulismo alimentario se debe completar también las fichas de ETA. (ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujo de notificación: desde los servicios (DEH) a la UER correspondiente. Las UER notifican a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.

Definiciones de caso

Caso sospechoso de origen alimentario: toda persona, con conservación de la conciencia, que presente visión borrosa, acompañada al menos de uno de los siguientes síntomas: diplopía, disfagia, sequedad de mucosas, ptosis palpebral.

Caso sospechoso del lactante: todo niño menor de 1 año con estreñimiento, inapetencia, seguido al menos de uno de los siguientes síntomas: ptosis palpebral, dificultad para deglutir, pérdida del control de la cabeza o hipotonía.

Caso sospechoso por herida: ídem al alimentario con antecedente de una herida.

Caso confirmado: caso sospechoso con identificación de la toxina botulínica específica en el suero, las heces, el aspirado gástrico, o en el alimento sospechoso. El botulismo por heridas se confirma por la presencia de toxina en el suero y/o la presencia del microorganismo en el cultivo de material de la herida.

Procedimientos de investigación

Ante un caso sospechoso de botulismo alimentario:

Identificación de casos adicionales: realizar una búsqueda activa entre las personas que consumieron los alimentos sospechosos.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar la línea de tiempo para casos aislados graficando la fecha y hora de consumo de los alimentos sospechosos, inicio de síntomas, consulta, inicio de tratamiento, resolución de la enfermedad. Ante un brote hacer la curva epidémica graficando los casos cada 12 horas.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los expuestos al riesgo asintomáticos y realizar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante la aparición de síntomas compatibles.

Identificación de la fuente y factores de exposición: para identificar el alimento implicado en un brote realizar el estudio analítico entre los sanos y los enfermos. Tomar muestras de los alimentos para analizar en búsqueda toxina botulínica. Indagar sobre la forma de preparación, envasado de los alimentos involucrados y posible distribución.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

  • No consumir alimentos caseros de dudosa procedencia.
  • No alimentar a los lactantes con miel, pues es una de las fuentes identificadas del microorganismo.
  • Educar a la población en el procesamiento, preparación y conservación de alimentos.

Control del paciente

Tratamiento específico: la atención del paciente debe ser inmediata. Realizar la solicitud del suero antibotulínico a la DGVS (una ampolla de antitoxina botulínica polivalente tipos AB o ABE, por caso sospechoso). El frasco de antitoxina se diluye en 250 cm3 de D/A 5%, agregándosele 1 cm3 de dexametasona más 1 cm3 de difenhidramina. En forma intravenosa gotear por una hora. No se recomienda administrar antitoxina si transcurrieron 5 días o más de la exposición. En el caso de botulismo por heridas, además de administrar la antitoxina, hay que desbridar la herida y proceder al drenaje, y suministrar antibióticos. En el botulismo del lactante, son esenciales las medidas de apoyo; no se utiliza la antitoxina botulínica por el peligro de sensibilización y anafilaxia; se utiliza inmunoglobulina botulínica humana.

Los antibióticos no modifican el curso de la enfermedad y los aminoglucósidos pueden empeorarla al causar bloqueo neuromuscular sinérgico.

Aislamiento: no se justifica.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Los contactos asintomáticos deben mantenerse bajo estricta observación médica.

A los individuos que consumieron el alimento deben ser puestos en seguimiento clínico hasta 3 días después de ingerir el alimento. Se debe revisar la administración de antitoxina a personas expuestas sin sintomatología, ya que puede producir efectos adversos.

Control del ambiente

Ambiente inmediato: Desinfección concurrente de los artículos contaminados. Limpieza terminal.

Control de fuentes de contaminación: los alimentos contaminados deben ser tratados por ebullición antes de desecharlos, destruirse los recipientes y desecharlos en forma segura para evitar que alguien lo manipule. Los utensilios utilizados en la elaboración de esos alimentos deben ser desechados y en caso de no poder hacerlo, deben ser tratados por ebullición o con cloro.

Medidas de control en caso de brote

Tratamiento inmediato a casos clínicos y control de los expuestos a los mismos alimentos.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Durante desastres o emergencias, se realizan muchas donaciones de alimentos. Controlar la procedencia de los mismos, en la medida de las posibilidades no permitir el consumo de conservas caseras.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

La investigación puede arrojar que los alimentos involucrados se hayan distribuido o provengan de otras regiones. Esto requiere una notificación al RSI, para dirigir los esfuerzos internacionales para incautar esos alimentos.