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Brucelosis


CIE-10 A23

Justificación
La brucelosis es una enfermedad bacteriana zoonótica de gran repercusión mundial dado que afecta a la salud pública y la economía ganadera generando pérdidas económicas. La enfermedad humana, con frecuencia crónica e incluso invalidante, aunque rara vez mortal, acarrea pérdidas de horas de trabajo y costos derivados del tratamiento. Cuenta con medidas de prevención y control tanto para los profesionales de la salud veterinaria como para la población en general. La notificación de casos agudos, fundamentalmente, permite iniciar estudios tendientes a disminuir el riesgo de infección en otras personas.
Distribución
La distribución es mundial relacionada con el tipo de cría de ganado. En Paraguay, los casos de brucelosis se registran fundamentalmente en la cuenca lechera que pertenece a la zona Oriental del país. También se han notificado casos provenientes de la zona del Bajo Chaco relacionado con la cría de cabras.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
La brucelosis puede presentar un cuadro muy polimórfico. En sus inicios puede ser agudo o insidioso, caracterizado por fiebre continua, intermitente e irregular y de duración variable. Un síntoma constante es la astenia y cualquier ejercicio produce una fatiga pronunciada, acompañado de malestar, cefaleas, debilidad, sudoración profusa, escalofríos, artralgias, estado depresivo y pérdida de peso. En algunos casos puede observarse infecciones supurativas localizadas de órganos, como hígado y bazo. Los cuadros subclínicos son frecuentes. Muchos casos se encuadran en el síndrome de fiebre de origen desconocido. Esta fiebre, en la fase aguda y sub aguda en el 95% de los casos es superior a los 39°C. Las complicaciones osteoarticulares se pueden presentar en el 20 a 60% de los pacientes, siendo la articulación sacroilíaca la más afectada; también puede darse espondilitis, coxitis, artritis periférica, inflamación de tejidos blandos periarticulares. Orquitis, epididimitis y prostatitis también se han relatado, así como meningoencefalitis, neuropatía óptica, uveítis, ataxia cerebelosa, radiculopatía, hemorragia intracraneana, como la endocarditis bacteriana. Las alteraciones hematológicas frecuentemente más observadas son: pancitopenia, púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica autoinmune y coagulación intravascular diseminada. La enfermedad puede durar días, meses o más de un año cuando no se trata. En general el paciente se recupera, sin embargo, puede quedar con incapacidad intensa en el curso de la enfermedad, siendo importante el diagnóstico y tratamiento precoz. La tasa de letalidad es menor al 2% y, por lo común, es consecuencia de una endocarditis.

 

El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo y aislamiento de Brucella spp en muestras clínicas como sangre, médula ósea y otros tejidos. Las particulares características de las brucellas frente a la tinción de gram son de gran orientación para el diagnóstico presuntivo inicial. Entre las pruebas serológicas, Rosa de Bengala es una prueba de tamizaje de baja especificidad que requiere de la confirmación serológica por otros métodos; la aglutinación en tubo de Wright-Huddleson es ampliamente utilizada y mide anticuerpos totales, siendo un título de 1:160 altamente sugerente de infección activa por Brucella spp; la prueba de ELISA es de alta sensibilidad y especificidad. La prueba molecular de rt-PCR, es rápida y de gran utilidad para determinación de especie y de la magnitud de la carga bacteriana para la diferenciación de casos agudos y crónicos. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”, toma y envío de muestra.

Agente
Las brucellas son cocobacilos gran negativos, aerobios estrictos, inmóviles, sin cápsula y no esporulado. En el género Brucella se reconocen seis especies: B. melitensisB. abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis y B. canis. B. melitensis se subdivide en 3 biovares (1-3), B. abortus en siete (1-7)  y B. suisen cinco (1-5).
Reservorio
Son los animales domésticos, de ganadería y silvestres. En nuestro país, los principales son: bovinos, porcinos, caprinos, ovinos, equinos, perros y gatos. Entre los animales silvestres se citan ratas, ratones, zorros y liebre.
Modo de transmisión
El hombre se infecta de los animales por contacto directo o indirectamente por ingestión de productos de origen animal como también por la inhalación de aerosoles infectantes. Los quesos frescos y leche cruda de cabra, oveja y vaca, son los vehículos más frecuentes de infección. El hábito de ingerir médula ósea o carnes crudas, verduras crudas y agua contaminada con excreta  de animales infectados pueden constituir fuentes de infección humana. Es una enfermedad ocupacional de obreros pecuarios, personal de mataderos, carniceros y médicos veterinarios. La infección se puede contraer al manipular fetos, envolturas fetales o al entrar en contacto con secreciones vaginales, excrementos y canales de animales infectados. La bacteria puede penetrar por abrasiones en la piel pero también puede ser llevado por las manos a la conjuntiva. La transmisión por contacto se puede presentar en áreas enzoóticas de brucelosis caprina y ovina donde los pastores manejan animales recién paridos o abortados. La transmisión por aerosoles es importante en frigoríficos y mataderos y quizás más frecuente que por un contacto directo con tejidos infectados. También es posible la transmisión interhumana por vía sexual, la placenta y la leche. Los accidentes de laboratorio y prácticas vacunales pueden constituir medios de transmisión de la brucelosis.
Periodo de incubación y transmisibilidad
El período de incubación es muy variable, de 1 a 3 semanas, pudiéndose prolongar varios meses. Los animales infectados pueden transmitir la bacteria durante toda su vida.
Susceptibilidad e inmunidad
La gravedad y la duración del cuadro clínico son muy variables. No se ha definido la duración de la inmunidad adquirida.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.

 

Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo sospechoso y laboratorial para la confirmación etiológica. Los estudios serológicos en animales son utilizados como estrategias de identificación de riesgos poblacionales.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual y semanal en la ficha epidemiológica específica de Brucelosis;. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios y laboratorio institucional a la UER y ésta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS.

Definiciones de caso
Caso sospechoso: toda persona que presente o haya presentado fiebre de inicio agudo y al menos dos de los siguientes síntomas: transpiración profusa, fatiga, anorexia, pérdida de peso, cefalea, artralgia o dolor generalizado, y con historial epidemiológico sugestivo ocupacional o de contacto con productos de origen animal.

 

Caso probable: caso sospechoso con una prueba serológica de tamizaje positivo: aglutinación con antígeno tamponado (BPA), Rosa de Bengala (RB), Microaglutinación para B. canis (RSAT), Huddleson.

Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso o probable positivo para las pruebas confirmatorias de laboratorio.

Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso o probable con nexo epidemiológico (ocupacional o contacto con la misma fuente) de un caso confirmado.

Procedimientos de investigación
Ante un caso confirmado de brucelosis:

 

Identificación de casos adicionales:

Búsqueda activa (BA) comunitaria: se realizará una búsqueda activa entre los familiares, amigos, compañeros ocupacionales y personas que realizaron las mismas actividades de riesgo a las realizadas por el caso. Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre inexplicada durante el último año, su nombre y dirección. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Si se trata de un brote construir la curva epidémica según semana epidemiológica. Si son casos aislados elaborar la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de: exposición al riesgo, inicio de síntomas, consulta, sospecha o captación, diagnóstico de laboratorio, de hospitalización y de egreso. Con los casos acumulados analizar la proporción según edad, sexo, lugar y tipo de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: listar los expuestos o contactos y dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar al caso sobre contacto con reservorios y por los sitios de exposición (frigorífico, establecimientos ganaderos, elaboración  de productos lácteos industriales o caseros) hasta 30 días antes del inicio del primer episodio febril. Realizar los estudios correspondientes a los animales.

Medidas de prevención individuales y comunitarias
·         Instruir a la población respecto a los modos de transmisión de la enfermedad.

 

·         Educar a trabajadores del campo, mataderos, frigoríficos, carnicerías para disminuir la exposición o contacto (ropa adecuada, ventilación apropiada).

·         Cuidado especial en el manejo y eliminación de placentas y fetos de animales productos de abortos. Desinfección de la zona.

·         Otorgar a los trabajadores con riesgo ocupacional los elementos para protección individual. Realizar los controles serológicos semestrales a los trabajadores para la detección temprana de casos subclínicos y tratamiento apropiado.

·         Control bromatológico de alimentos lácteos en toda la cadena de preparación y consumo. No consumir productos lácteos sin pasteurizar. No consumir leche cruda.

·         Control de Sanidad Animal a los frigoríficos. Coordinación con el Servicio Nacional de Calidad y Salud Animal (SENACSA), para el control del ganado. Coordinar el control sanitario del ganado caprino y porcino. Hacer pruebas en el ganado sospechoso y eliminar a los reactivos.

·         En laboratorio observar el cumplimiento de normas de bioseguridad incluidos el uso correcto de equipamientos de protección individual

·         Diagnosticar y tratar inmediatamente animales infectados. Evitar que los mismos se encuentren en zonas de vivienda, trabajo o recreo para que no contaminen el ambiente a través de la orina.

·         Inmunización y control de la infección en los animales por detección de los infectados y eliminación de los positivos por faena. Cuidado en el manejo para la eliminación de placentas, secreciones o fetos de animales. Inspección y fiscalización de productos agropecuarios y desinfección correctas de las áreas contaminadas. Investigar fuentes de infección para la adopción de medidas de prevención.

·         En caso de inoculación accidental, se debe realizar la notificación y tratamiento específico.

·         Educar a los cazadores para que usen guantes y ropa adecuada al manipular los animales y a enterrar los restos del animal.

Control del paciente
Tratamiento específico: lo más utilizado es la combinación de Rifampicina 600 a 900 mg/24 horas por vía oral, y doxiciclina 200 mg/24 hs por vía oral, durante 6 semanas como mínimo. También puede utilizarse la combinación de Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 21 días más Estreptomicina solución inyectable de 1 g cada 24 horas por 21 días. Se evaluará la eficacia del tratamiento mediante pruebas serológicas seriadas. No utilizar tetraciclinas en menores de 7 años.

 

Aislamiento: precauciones con material de drenaje y lesiones con secreciones purulentas.

Control de contactos expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: no se realiza.

 

Cuarentena: no se realiza. Dar seguimiento clínico indicando consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad extremando la limpieza de superficies y equipos contaminados con secreciones purulentas.

 

Control de vectores: no corresponde.

Control de reservorios o fuentes de contaminación: clausura de establecimientos elaboradores o de expendio de productos lácteos contaminados. Prohibición de consumo de leche y derivados crudos. Tratamiento, cuarentena  o eliminación de animales de ganadería o domésticos según normas de Sanidad Animal (ver normas de SENACSA). Los reservorios salvajes no pueden controlarse por lo que hay que aplicar las medidas de prevención indicadas para manipular los mismos.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
Llevar adelante las pautas de investigación, las medidas de prevención y control de paciente, contactos, ambiente y reservorios. Coordinar con SENACSA para el control de reservorios.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Control de los alimentos y donaciones en centros de evacuados o albergues. Creación de caniles y corrales especiales  lejos de los albergues para los animales. Realizar control de los animales a través de SENACSA.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
No constituye una patología de denuncia internacional.

 

Las personas que viajen a zonas endémicas deben tener en cuenta las medidas preventivas. En las que procedan de zonas endémicas y que hayan realizado alguna actividad de riesgo, deberá sospecharse la enfermedad en caso de presentar signos y síntomas compatibles.