Inicio

Chagas


ENFERMEDAD DE CHAGAS

CIE-10 B57

Justificación
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana ocupa un lugar de importancia como carga de enfermedad (AVAD) después de las enfermedades respiratorias, diarreicas. Es una parasitosis de carácter crónico que afecta el potencial laboral y la productividad de las personas infectadas. En Paraguay constituye un problema de Salud Pública de relevante prevalencia con 165.000 personas infectadas, una frecuencia de transmisión tras placentaria de 4 al 6%,  una población expuesta en zona endémica es de 1.700.000 personas, siendo la prevalencia en donantes de 2,38 % y habiéndose demostrado recientemente la transmisión vectorial selvática en Presidente Hayes. Las estadísticas de morbilidad indican un 10% de megacolon y 30% de cardiopatías. Actualmente, la infección congénita es una de las vías más importantes de transmisión delTrypanosoma cruzi ya que se han logrado avances importantes en los otras vías de transmisión (tamizaje serológico del 100% de las unidades de sangre a transfundir, interrupción de la transmisión vectorial en la Región Oriental en el año 2008 y en Alto Paraguay en 2013, y la reducción de la prevalencia de infestación en el Chaco). La enfermedad de Chagas es una infección prevalente en Paraguay por lo cual se requiere el mantenimiento y fortalecimiento permanente de la vigilancia a nivel nacional.
Distribución
La enfermedad afecta a 17 países de América con más de 100 millones de personas en riesgo de la infección y 18 millones de personas infectadas de las áreas urbanas y periurbanas, desde el sur de Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile. En nuestro país la enfermedad se distribuye en todo el territorio nacional, con diferentes niveles de endemicidad, pudiendo presentarse casos de Chagas en personas procedentes o  con antecedentes maternos de habitar departamentos de alta endemicidad (Concepción, Cordillera, Paraguarí, San Pedro y el Chaco), departamentos de mediana endemicidad (Guaira, Caaguazú, Misiones, Ñeembucú) o en los de baja endemicidad (Itapúa, Alto Paraná, Amambay, Canindeyú, Caazapá, Central). La Región Oriental posee la certificación de interrupción de transmisión vectorial. En la Región Occidental o Chaco se mantiene el riesgo de transmisión vectorial.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Es una afección parasitaria que presenta tres etapas: aguda, crónica asintomática o indeterminada y la crónica sintomática. La etapa aguda generalmente es asintomática o con síntomas y signos transitorios. Este período se extiende por 2 a 4 meses y se evidencia una alta parasitemia. Los pacientes sintomáticos presentan: fiebre de más de 2 semanas de duración, signos clínicos de puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar, chagoma de inoculación), edema, adenopatías satélites, hepatomegalia y esplenomegalia, anemia, anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones, diarrea, coriza, edema (frecuentes en lactantes y menores de 4 años). La miocarditis y la meningoencefalitis  son  expresiones  clínicas  graves de la fase aguda. Luego pasa a la etapa crónica asintomática o indeterminada, donde la única evidencia es la serología reactiva con escasa parasitemia. En la etapa crónica, al cabo de 15 a 20 años de evolución aproximadamente, el 30% de los infectados presentarán una lesión orgánica irreversible con lesión del miocardio, dilatación cardiaca, arritmias y anormalidades graves de la conducción, afectando también al tracto gastrointestinal, con mega esófago y megacolon.

 

El diagnóstico en la etapa aguda se confirma al demostrar la presencia del parásito o la detección del material genético en sangre. Un resultado negativo implicaría repetir la prueba parasitológica y la serología positiva para anticuerpos contra T. cruzi (IgM) es presuntiva. En la etapa crónica, los métodos serológicos detectan anticuerpos anti T. cruzi (IgG) que comienzan a manifestarse luego de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes y permaneciendo de por vida si el paciente no es tratado. Se afirma que un individuo está infectado cuando tiene dos pruebas diferentes reactivas. En caso que el resultado fuera discordante deberá realizarse una tercera técnica o derivar a un laboratorio de mayor complejidad. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio

Agente
Protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Actualmente se diferencian seis linajes de T.cruzi que se asocian con características biológicas y patológicas particulares de los parásitos.
Reservorio
Además del hombre se han descrito más de 150 especies de animales domésticos y salvajes (perros, gatos, cabras, cerdos, ratas y ratones, quirópteros, carnívoros y primates) que son reservorios del T cruzi. En el ciclo doméstico los perros y gatos tienen especial importancia por su alta y prolongada parasitemia, que los convierte en fuente de parásitos. Las aves no son reservorios, aun cuando pueden favorecer el crecimiento de la población de vectores, por ser fuentes de alimentación.
Transmisión
Es una enfermedad que presenta diferentes vías de transmisión.

 

Vectorial: los insectos hematófagos se parasitan al alimentarse de una persona o animal infectado. Una vez infectado el insecto, expulsa los parásitos en las heces, que ingresan a la sangre del individuo, por la mucosa o escoriaciones provocadas al momento de rascar la zona de la picadura.

Tras-placentaria: se presenta cuando el parásito atraviesa la placenta infectando al feto en formación o lo infecta por contaminación durante el parto.

Transfusional: corresponde a la transmisión a través de la sangre o sus derivados de una persona infectada.

Alimentaria u oral: se presenta cuando deyecciones del vector infectado contaminan alimentos. Esta forma de transmisión ha producido brotes importantes desde el año 2005 en países de la región.

Otras: accidentes de laboratorio, trasplante de órganos.

Periodo de incubación y transmisibilidad
El período de incubación es entre 5 y 14 días después de la picadura del insecto vector; en los casos producidos por transfusión de sangre, de 30 a 40 días.

 

Los casos humanos transmiten el parásito durante la fase aguda y durante toda la vida en las fases asintomáticas y sintomáticas. Los vectores se vuelven infectivos después de aproximadamente 10 a 30 días de haber ingerido los parásitos desde el reservorio, y la infección permanece en el intestino del triatomino durante toda la vida (aproximadamente dos años).

Susceptibilidad e inmunidad

Los individuos de cualquier edad son susceptibles, pero en los más jóvenes la enfermedad suele ser más grave. Las personas con inmunosupresión que adquieren o presentan infección con T. Cruzi, pueden presentar reagudización o reactivación de Chagas, con alta parasitemia. Se sugiere monitorizar niveles de leucocitos CD4

Modalidad de vigilancia
Modalidad de vigilancia

 

Agudo

 

Crónico Congénito
Tipo de vigilancia

 

Universal

 

Universal y estudios especiales en embarazadas y bancos de sangre. Estudios especiales de  infantes de madres con Chagas positivo.
Estrategia de vigilancia Clínica para sospecha, de  laboratorio para confirmación. También se realiza la vigilancia entomológica como parte de las estrategias.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación) Individual e inmediata, en ficha de notificación, individual en planilla de laboratorio parasitológico. Individual y semanal en ficha de notificación Mensual desde los bancos de sangre y laboratorios en planilla especial. Individual e inmediato en ficha de notificación; Mensual  desde los laboratorios en planilla especial.
Flujo de notificación Desde los servicios, los laboratorios y bancos de sangre a las UER. Desde la UER a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS y ésta al Programa de Chagas.
Definiciones de caso
Caso Sospechoso

 

Etapa aguda: toda persona con fiebre mayor a  7 días y/o que presente:

·         al menos uno de los siguientes síntomas: cardiopatía aguda, hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Romaña Mazza, chagoma de inoculación, manifestaciones digestivas (diarreas, vómitos y epigastralgia intensa);

·         o que presenten algunos de los siguientes factores de riesgo: haya estado en área de riesgo de transmisión vectorial en los últimos 6 meses, haya sido transfundido o trasplantado, haya ingerido alimentos sospechosos de contaminación por T. cruzi, que sea un recién nacido de madre infectada.

Etapa crónica: toda persona asintomática o con sintomatología cardíaca o alteración electrocardiográfica o radiológica (cardiomegalia), o trastornos digestivos (megacolon, megaesófago), o neurológicos y que presente al menos uno de los siguientes factores de riesgo: resida o haya residido en zonas endémicas de Chagas en forma habitual o esporádica, hijo de madre positiva, haya recibido transfusión de sangre, usuario de drogas intravenosa.

Chagas congénito: todo hijo de madre infectada con T. cruzi.

Caso confirmado: todo caso sospechoso, con presencia demostrada del T. cruzi o detección del ADN del parásito por PCR en agudos; y con presencia confirmada de anticuerpos específicos en casos crónicos. En el curso de un brote por alimento, se puede confirmar también por nexo epidemiológico, si se ha expuesto a la misma fuente de contaminación de un caso confirmado por laboratorio.

 

Procedimientos de investigación
Identificación de casos adicionales:

 

Búsqueda activa comunitaria: se debe estudiar a través de serología a los familiares y convivientes del caso. Ante la sospecha de Chagas alimentario, examinar a todos los que consumieron el alimento probablemente implicado. Ante la sospecha de brote de Chagas vectorial realizar investigación del caso y a los expuestos al riesgo

Vigilancia intensificada: realizarla en caso de brotes o casos detectados en regiones adonde se haya constatado el corte de trasmisión vectorial.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: Realizar un mapeo según residencia. Construir la línea de tiempo destacando fecha de captación, confirmación de laboratorio, inicio de tratamiento, resolución de la enfermedad o abandono de tratamiento. Analizar los casos acumulados según edad, sexo y tipo de transmisión. Para brote, realizar además la curva epidémica destacando el momento de la exposición, la moda o período de incubación medio.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar el listado de contactos y expuestos durante la búsqueda comunitaria.

Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe realizar la identificación de la fuente según la vía de transmisión sospechada. Realizar serología de la madre del caso, indagar sobre transfusiones o trasplantes de órganos, o investigación entomológica. Ante sospecha de brote alimentario, realizar un estudio analítico para identificar el alimento además de la búsqueda del parásito en los alimentos sospechosos.

 

Medidas de prevención individuales y comunitarias
·         Eliminar en las viviendas los sitios donde pueden esconderse los insectos y refugiarse animales que sirven de reservorios.

 

·         Minimizar las zonas corporales expuestas y protegerse con repelente.

·         Controlar con químicos (con insecticidas) las casas infestadas y sus alrededores.

·         Evitar la permanencia de animales domésticos o de corral dentro de la vivienda.

·         Utilizar mosquiteros en casas infestadas y mallas metálicas en puertas y ventanas.

·         Educar a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.

·         Tamizar la sangre donada, prueba de cribado en órganos, tejidos o células donadas y en los receptores de éstos

·         Mantener las prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos.

·         Controlar la serología de las mujeres embarazadas.

·         realizar las pruebas de diagnóstico en los recién nacidos y otros niños de las madres infectadas, para tratar tempranamente.

Control del paciente

Tratamiento específico: las drogas actualmente disponibles son el benznidazol y el nifurtimox. Ambos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran en la etapa aguda de la infección. Su eficacia disminuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. Está indicado también en caso de reactivación, en infección congénita y a inicios de la fase crónica. El tratamiento también se ofrece a adultos crónicos asintomáticos, pero los beneficios para prevenir o retrasar el avance deben sopesarse contra la duración prolongada del tratamiento y las posibles reacciones adversas. Estos medicamentos están contraindicados durante el embarazo, en insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado ante trastornos neurológicos o psiquiátricos. Además, puede ser necesario administrar un tratamiento específico para las manifestaciones cardiacas o digestivas.

El medicamento utilizado en Paraguay es el benznidazol, siendo el tratamiento de 60 días y se debe administrar bajo supervisión directa (TDO), monitorizar sus efectos secundarios y su acción parasiticida (parasitemia). Dosis: en niños de hasta 40 kg se utiliza 5-10 mg/kg/día dividido en dos dosis. En lactantes se utilizan dosis de 10 mg/kg/día cada 12 horas, y en adultos 5 mg/kg/día repartidas en 2 dosis diarias.

Aislamiento: no está indicado.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: no está indicado.

Cuarentena: no está indicado.

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato:

 

Control de vectores: Ante un caso confirmado de Chagas Agudo Vectorial o ante la comprobación de la existencia del vector en la vivienda se realiza control químico de la zona, rociando las casas de 400 m a la redonda del caso, con insecticidas de acción residual, dos ciclos al año, por dos años, pudiendo ampliar la cobertura de rociado de acuerdo a criterios de riesgo que presenten las estructuras de las viviendas en la localidad abordada.

Control de reservorios y fuentes de contaminación: Evitar la permanencia de animales domésticos o de corral dentro de la vivienda. Los alimentos contaminados con heces del vector deben ser eliminados.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
Ante un brote alimentario, debe decomisarse en forma inmediata el alimento implicado, educar a los productores y manipuladores de alimentos sobre las medidas preventivas, identificar todas las personas que consumieron el alimento y examinarlas por laboratorio y clínicamente para iniciar el tratamiento en forma oportuna según pautas.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Ante incendios forestales de zonas donde viven especies silvestres de triatominos, los mismos pueden acercarse a áreas periurbanas pudiendo contaminar con sus deyecciones alimentos que quedan en la intemperie nocturna, por lo que se deben extremar las medidas de prevención para evitar brotes.
Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas
Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país u otros países, las recomendaciones son las mismas que las medidas preventivas individuales. Controlar toda la carga a trasladar para que no se produzca el transporte pasivo del vector a otras zonas. De producirse el transporte, capturar vivo el ejemplar con ayuda de una bolsa plástica utilizada como guante y notificar al SENEPA.