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Chikungunya


CIE 10 A92.0

Justificación
La enfermedad por virus Chikungunya es una enfermedad emergente en Latinoamérica y el Caribe, trasmitida por mosquitos del género Aedes y causada el virus de Chikungunya (CHIKV). Desde el año 2004, el CHIKV se ha expandido a nivel mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África. Entre los años 2006 y 2010 se detectaron casos importados en varios países de las Américas y, en diciembre 2013 se detectó por primera vez la transmisión autóctona del virus en la Región de las Américas. Hasta octubre de 2014 se habían registrado más de 776.000 casos sospechosos de fiebre chikungunya en las islas del Caribe y en algunos países de América del Sur; durante el mismo periodo se han atribuido 152 muertes a esta enfermedad. En Paraguay se confirmó la circulación autóctona en enero de 2015. Su vigilancia resulta crucial para monitorear el riesgo de diseminación a nivel nacional, implementar las medidas de control y realizar el diagnóstico diferencial con Dengue que es endémico en Paraguay.
Distribución
Desde el año 2004, el CHIK ha expandido su distribución geográfica mundial provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África. El virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Océano Índico y en Italia. En diciembre de 2013 se confirman los primeros casos de transmisión autóctona de chikungunya en las Américas en las islas del Caribe. Actualmente los países afectados con circulación autóctona en América son: Estados Unidos de Norteamérica, Costa Rica, El Salvador, Panamá, Colombia, Venezuela y Caribe, Guayanas, Bahamas, Belice, Trinidad & Tobago, Jamaica, Brasil, Guatemala, Nicaragua, Honduras, México, Bermuda, Ecuador, Paraguay y Bolivia. En Paraguay, los casos de CHIKV se distribuyen principalmente en Asunción y Central (AMA).
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
La enfermedad por CHIKV es una enfermedad infecciosa y sistémica. La infección puede cursar en forma aguda, subaguda y crónica. Se caracteriza por el inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39ºC) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana, los síntomas articulares son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies. Se pueden observar artritis caracterizada por tumefacción, inflamación y rigidez. El rash aparece entre dos y cinco días después del inicio de la fiebre, típicamente maculopapular. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia, leucopenia y pruebas de función hepática alteradas. En raras ocasiones pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con manifestaciones atípicas que pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica frente al mismo, o la toxicidad de los medicamentos. Se considera que los individuos muy jóvenes (neonatos) y los adultos mayores, así como la presencia de comorbilidades pueden favorecer el desarrollo de formas más graves. El embarazo puede considerarse una situación de riesgo, ya que existen reportes puntuales de abortos después de una infección por CHIKV. El riesgo de trasmisión vertical más alto se produce en el periodo intraparto pudiendo alcanzar una tasa de trasmisión vertical del 49%. Los RN nacen generalmente asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico. Los que se infectan en el periodo intraparto pueden desarrollar enfermedad neurológica, síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio. Se considera que las muertes relacionadas a CHIKV son raras.

 

Diagnóstico de laboratorio: se realiza RT-PCR en tiempo real hasta el 6° día de evolución. A partir del 7° día se realiza MAC ELISA. Ver en el capítulo 6.

Agente
El virus de Chikungunya es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae.
Reservorio
El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del género Aedes (Ae. aegypti y Ae. albopictus). Los humanos son el principal reservorio del CHIKV durante los periodos epidémicos. En los periodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como potenciales reservorios (primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños).
Modo de transmisión
El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hembra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos tienen hábitos peri domésticos condicionando la transmisión, predominantemente doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga, dos horas después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También se han registrado brotes transmitidos por Aedes albopictus. Hay evidencia de la posibilidad de transmisión vertical del CHIKV. No existe evidencia de transmisión por leche materna.
Periodo de incubación y transmisibilidad
Periodo de incubación: de 3 a 7 días (rango 1 a 12 días). Periodo de transmisibilidad: las personas son fuente de infección para el mosquito durante el periodo virémico que suele durar un máximo de ocho días, desde un poco antes del periodo febril hasta el final del mismo. El mosquito se vuelve infectivo a partir de 10 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el resto de su vida, que en promedio es de 20 días, pero puede sobrevivir hasta 42 días.
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal del síndrome febril agudo. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.

 

Estrategias de vigilancia: clínica según definición de caso sospechoso para detectar todo síndrome febril inespecífico; y laboratorial para la confirmación etiológica.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual, inmediata en ficha de Sindrome Febril agudo. Sobre todo en casos graves y óbitos. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación).

Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso se notifica a la UER. La UER notifica a la UGD de la DGVS y al SENEPA zonal

Definiciones de caso
El marco para la detección de casos enfermedad por CHIKV lo define la vigilancia del síndrome febril agudo, vigente en el país.

 

Caso sospechoso: toda persona con inicio brusco de fiebre y artralgia o artritis no explicada por otra condición médica.

Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso confirmado por al menos un resultado positivo en alguno de los siguientes ensayos:

– Detección de ácidos nucleicos (RT-PCR).

– Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización positivo.

– Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento en el título de anticuerpos por neutralización en muestras pareadas.

-Aislamiento viral en cultivo celular

Caso confirmado por criterio epidemiológico: caso sospechoso que resida o haya visitado áreas donde exista circulación viral comprobada.

 Procedimientos de investigación
Ante un caso sospechoso de Enfermedad por virus de Chikungunya:

 

Identificación de casos adicionales en zonas nuevas:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de síndromes febriles en establecimientos de la zona desde dos semanas anteriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la definición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.

Búsqueda activa poblacional: se realizará una búsqueda activa de febriles en el barrio hasta tres semanas después de detectado el caso índice.

Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha de febriles. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Para los casos graves construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento.

En periodo epidémico se construirá la curva epidémica teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”. Indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de circulación de casos para establecer una probable exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

Medidas de prevención individuales y comunitarias
·         Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de mayor riesgo.

 

·         Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.

·         Eliminar recipientes inservibles y basura.

·         Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 20% al 35%) y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.

·         Proteger a los enfermos de las picaduras de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.

·         Informar, educar y comunicar a la población sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención

Control del paciente
Tratamiento específico: aplicar medidas de sostén. Ante la primera consulta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de la enfermedad y la importancia de la consulta oportuna en caso de que se presente una complicación. La aspirina está contraindicada y se debe tener precaución en la administración de otros antiinflamatorios no esteroides. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con Dengue. Consultar en: http://www.mspbs.gov.py/v3/wp-content/uploads/2015/03/GUIA-MANEJO-CLINICO-CHIKUNGUNYA-PARAGUAY-2015.pdf.

 

Aislamiento: los pacientes deben permanecer protegidos con mosquiteros hasta 8 días después del inicio de síntomas.

Control de contactos y expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: no está indicada.

 

Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: Ver medidas de prevención.

 

Control de vectores: bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de cada caso sospechoso, utilizando motomochilas u otros medios de fumigación, en el interior de la vivienda, peri domicilio, extra domicilio en ciclos de 3,5 o 7 días; y destrucción de criaderos. Búsqueda de otros casos sospechosos (febriles) en las 9 manzanas En todo momento: intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o aplicación de larvicidas.

Control de reservorios o fuentes de contaminación: uso de mosquiteros y repelentes.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
En caso de epidemia se debe realizar estratificación de riesgo  según  barrio.  Fumigación  espacial  en  áreas  de transmisión comprobada, en ciclos completos sucesivos espaciados entre 3,  5 o 7 días, hasta 2 semanas después de la detección del último caso. Aplicación simultánea de medidas de control larvario, destrucción de criaderos y medidas de difusión y educación en la comunidad. No se recomienda  continuar con los bloqueos de foco por caso.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Ante inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o reforzar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos. Implementar vigilancia de febriles en albergues.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
No constituye una patología de denuncia internacional, excepto ante comportamientos inusuales. Cumplimiento de normas internacionales para evitar la propagación de vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por barcos desde zonas con infestación hacia áreas libres. Persona que viajan a zonas de transmisión aplicar las medidas individuales.