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Cólera


(CIE-10 A00)

Justificación

El cólera, es una enfermedad de importancia para la salud pública, causal de grandes epidemias, y sujeta al Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005). Es prevenible con buenas medidas de intervención, como el mejoramiento de la infraestructura sanitaria y la educación para la salud. Ante un caso sospechoso, debe intervenirse inmediatamente para evitar su transmisión, por lo cual requiere de una vigilancia apropiada y notificación inmediata.

Distribución

Vibrio (V.) cholera O1 El Thor, produjo grandes pandemias en el siglo XIX, diseminándose desde la India a casi todo el mundo. Durante el siglo XX el comportamiento cambió con la aparición de un nuevo serogrupo (V. cholerae O139) productor de grandes epidemias explosivas. En 1991, reaparece el cólera biotipo El Tor en América del Sur ocasionando brotes a partir de la costa de Perú diseminándose a países vecinos rápidamente. En 1994 se estimaban cerca de 1 millón de casos con una gravedad similar a los descriptos en el resto del mundo pero con menor letalidad (alrededor de 1%). Afecta a individuos de todas las edades y sexo, pero es más grave en adultos; en menores de cinco años es asintomática en una proporción importante.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

Enfermedad bacteriana intestinal aguda, causada por la enterotoxina de V. cholerae. Los cuadros pueden ir de asintomáticos, pasando con cuadros de diarrea y deshidratación leve, a formas graves incluso fatales. En las formas graves, el inicio es brusco, con diarrea líquida profusa, descrita como “agua de arroz”, asociada a náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres musculares debido al desbalance hidroelectrolítico por la pérdida importante de potasio a través de las deposiciones, deshidratación rápida, acidosis, colapso circulatorio, insuficiencia renal que puede causar la muerte. La fiebre es infrecuente.

El diagnóstico de laboratorio es a través de la identificación de V. cholerae O1 y O139 en el cultivo de las heces o material emético. En caso de no disponer de laboratorio cercano, se emplea el medio de transporte Cary Blair para el traslado o almacenamiento del material fecal o rectal. Existen pruebas específicas para corroborar la producción de toxina o la presencia de genes de la toxina del cólera. El LCSP ha implementado técnicas de biología molecular recientemente. Ver “Vigilancia de laboratorio”.

Agente

V. cholerae serogrupo O1, biotipo El Tor y clásico, serotipos Inaba, Ogawa o Hikojima; y V. cholerae O139 (no O1).

Reservorio

Los seres humanos. Varios estudios han sugerido reservorios ambientales donde participan zooplancton en aguas salobres o en estuarios.

Modo de transmisión

La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua, a través del consumo de agua o alimentos contaminados, generalmente con materia fecal de personas infectadas que manipulan alimentos. También es de persona a persona, en forma directa o indirecta, por la vía fecal-oral (ano-mano-boca) o por contaminación con vómito, siendo frecuente los brotes intrafamiliares. La ocurrencia de asintomáticos adquiere importancia por su papel en la transmisión de la enfermedad.

Periodo de incubación y transmisibilidad

El periodo de Incubación varía entre pocas horas a 5 días. El periodo medio es de 2 días.

La transmisibilidad es intensa durante la fase aguda y mientras persista el estado portador que generalmente es pocos días después del restablecimiento, y que a veces puede persistir durante meses. Los antibióticos específicos acortan este periodo.

Susceptibilidad e inmunidad

Es variable; la aclorhidria gástrica aumenta el riesgo de enfermar, el amamantamiento protege al niño. Los casos graves causados por O139 y El Tor son más frecuentes en personas con grupo sanguíneo “O”. La infección por cepas O1 no protege contra cepas O139 y viceversa. La infección clínica inicial por el biotipo O1 clásico brinda protección para el mismo y para el biotipo El Tor; la infección inicial por el biotipo El Tor solo brinda protección contra el mismo y no para el clásico.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: universal, todo caso sospechoso que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.

Estrategias de vigilancia: clínica para captar los sospechosos y laboratorial para confirmación. La estrategia por factores de riesgo se asocia al monitoreo de las redes cloacales, calidad del agua potable y de las fuentes de agua disponibles.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en ficha específica; y semanal en la planilla de las ENOs. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios y laboratorio institucional a la UER. La UER notifica a la Unidad de Gestión de Datos y al CNE de la DGVS.

Definiciones de caso

Caso sospechoso:

Procedente de zona endémica o epidémica: toda persona que presente diarrea acuosa aguda.

Procedente de zona no endémica o zona con ausencia de casos: toda persona mayor de 5 años que presente deshidratación grave o muerte debida a diarrea acuosa aguda.

Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con aislamiento de V.cholerae perteneciente a los grupos O1 u O139.en heces o vómitos

Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con asociación epidemiológica con un caso confirmado por laboratorio.

Procedimientos de investigación

Identificación de casos adicionales:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar solamente ante un caso confirmado sin antecedente de viaje a zonas con transmisión de cólera. Identificar casos anteriores en los servicios de salud del barrio o localidad del caso índice. Para ello realizar una búsqueda en los registros de atención a partir de 30 días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso índice y hasta la fecha en que se realiza la búsqueda. Levantar la información de toda persona de 5 o más años que consultó en ese período por: diarrea de cualquier tipo, síndrome diarreico, colitis, enterocolitis, gastroenterocolitis, deshidratación de cualquier grado y otros motivos de consulta compatibles. También buscar en los registros del laboratorio del establecimiento todos los casos de 5 y más años con solicitud de cultivo de materia fecal de aspecto diarreico con resultados negativos para gérmenes comunes. Anotar los datos personales y el domicilio. Realizar una visita al domicilio para confirmar o descartar el o los casos.

Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante todo tipo de caso. Búsqueda activa en la localidad o barrio del caso índice a través de informantes claves (mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros) o censal ante una localidad rural. Preguntar sobre personas que hayan presentado signos y síntomas compatibles con cólera en el mismo período utilizado en la búsqueda retrospectiva y realizar los mismos procedimientos para confirmar o descartar el caso.

Vigilancia intensificada: solamente realizar ante un caso confirmado. Alertar a los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente la ficha epidemiológica.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con pocos casos construir la línea de tiempo graficando la fecha de: exposición, inicio de síntomas, primera consulta, hospitalización, inicio de tratamiento, toma de muestra, resultado de laboratorio, alta o fallecimiento. Realizar un mapeo según residencia y lugar de exposición. Ante un brote calcular la tasa de ataque o incidencia. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas, y graficar diariamente. Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente aislado, signos y síntomas de gravedad.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: poner bajo seguimiento clínico a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social, y recomendar la consulta inmediata ante la aparición de un cuadro clínico sospechoso.

Identificación de la fuente y factores de exposición: para conocer la ruta de ingreso del agente a la localidad deben identificarse los casos anteriores al caso índice e investigarse las exposiciones de riesgo de cada uno. Tomar una muestra de heces a los contactos intrafamiliares del caso índice. En brotes de fuente común puntual identificar la exposición en común 5 días antes del comienzo de la enfermedad (alimento, agua de consumo humano); cuando la fuente es común continua, buscar exposiciones a aguas de consumo humano contaminadas o de corrientes naturales (ríos, arroyos, lagos, lagunas, estuarios) con el mismo objetivo.

Medidas preventivas individuales y comunitarias:

  • Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
  • Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal,
  • Consumir agua potable, o tratada.
  • Consumir alimentos en forma higiénica. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas.
  • Instaurar quimioprofilaxis a los expuestos al riesgo (ver control de contactos).
  • Las vacunas convencionales inyectables brindan protección parcial y de corta duración; no previenen la infección asintomática y tienen efectos adversos. La OMS no recomienda el empleo de este tipo de medida.
  • Mejorar del sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas a prueba de moscas; en zonas rurales o de monte enterrar las heces lejos de los cursos de agua

Control del paciente

Tratamiento específico: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con rehidratación oral con el suero oral aprobado por la OMS. Adultos: la deshidratación sin shock debe tratarse por la vía oral con sales de rehidratación oral (SRO). En general se recomienda administrar 100 ml/kg en 4 horas, en sorbos pequeños. Debe asegurarse que los adultos consuman 250 ml, por lo menos cada 15 minutos durante 4 horas hasta que el paciente se hidrate. Al estar hidratado, se iniciará inmediatamente una fase de mantenimiento. Niños: se administra aproximadamente entre 50-100 ml/kg peso en las primeras 4 horas (en promedio 75 ml/kg). Se debe estimular continuar con la lactancia materna. En un lapso de 4 a 6 horas debe reponerse el 5% del peso corporal en casos con deshidratación leve y 7% en casos con deshidratación moderada. En los pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intravenosa. Puede utilizarse la solución de lactato de Ringer. La reposición inicial de líquidos debe ser de 30 ml por kg de peso en la primera hora para lactantes y en los primeros 30 minutos para mayores de 1 año, tras lo cual hay que evaluar otra vez al paciente. Una vez corregido, se puede continuar con rehidratación oral para completar la reposición de 10% del déficit hídrico inicial y para seguir reponiendo las pérdidas continuas de líquido. En estos casos graves, los antimicrobianos pueden reducir la duración de la diarrea y la eliminación de vibriones. Tratamiento recomendado: adultos: una dosis única de 300 mg de doxiciclina, o bien 500 mg de tetraciclina cuatro veces al día durante tres días, otra opción es eritromicina 1 g/día dividido en 4 tomas durante 3 días; otra opción ciprofloxacina 250mg una vez al día durante tres días; niños: 50 mg de eritromicina por kg de peso por día dividido en cuatro dosis durante tres día. En mujeres embarazadas, indicar ampicilina oral, 2 g / día dividido en 4 dosis durante 5 días; en menores de 1 año puede indicarse ampicilina 100 mg/Kg/día dividido en 4 dosis por 5 días.

Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas según normas de bioseguridad. Hospitalizar sólo a los pacientes graves, y tener en cuenta que en estas salas los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y de limpieza de material deben estar bajo observación directa en forma continua, así como las normas de circulación de personal y visitantes.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo:

Profilaxis: la quimioprofilaxis de comunidades enteras NO se recomienda, tampoco el uso de vacunas. Ante un caso sospechoso de cólera en área NO epidémica NI endémica, esperar el cultivo positivo para realizar quimioprofilaxis a los contactos estrechos, denominándose como tal a las personas que viven bajo el mismo techo o que hayan compartido alimentos con un enfermo en los últimos 5 días. Indicaciones: consultar con el nivel central las recomendaciones más actualizadas sobre este punto.

Cuarentena: no se recomienda. No se justifican las medidas que prohíben o limitan el desplazamiento de personas. Realizar seguimiento clínico a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional y de cualquier otro ambiente social.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de los artículos contaminados con de las heces y los vómitos y, de la ropa de cama, toallas y ropa interior de personas enfermas.

Control de vectores: no aplica.

Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua, prohibición de uso de agua de torrentes naturales posiblemente contaminados. Eliminación adecuada de aguas servidas contaminadas. A nivel comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas, en caso de disponibilidad de un sistema adecuado, sin previa desinfección.

Medidas de control en caso de brote/epidemia

  • Realizar los procedimientos de investigación.
  • Detectar a la población expuesta a un mayor riesgo de infección para evaluar profilaxis. Es importante recordar que la administración de quimioprofilaxis no sustituye las medidas higiénicas personales y ambientales.
  • Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
  • Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos sobrantes sin recalentar. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
  • Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
  • Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias.
  • Organizar los servicios de atención a fines de mantener un tratamiento adecuado de los casos.
  • No se recomienda el uso de la vacuna parenteral.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

En zonas endémicas, luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua; en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros hacia o desde áreas con transmisión

Constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005-. El control del movimiento de personas o del comercio no se justifica ya que no evita la introducción del cólera en un país. Este tipo de imposiciones dificulta la información e impide la colaboración internacional.

Para los viajeros a áreas endémicas o epidémicas, se recomienda extremar las medidas de prevención relacionadas con la higiene personal, ambiental y con el consumo de agua y alimentos. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura. Consumir crudas aquellas frutas y verduras que pueden ser desinfectadas (sumergirlas 20 minutos en medio litro de agua con 2 gotas de hipoclorito de sodio) y/o peladas por quien las consuma. Hervir siempre la leche no pasteurizada antes de consumirla. Evitar el contacto con agua de torrente natural potencialmente contaminada.

Para los viajeros que provengan de zonas con transmisión de cólera y presenten síntomas compatibles dentro de los 5 días después de la salida, deben buscar atención médica urgente e informar el antecedente de provenir de zonas de riesgo de transmisión de cólera.

En caso de haber compartido un medio de transporte con casos de cólera, se debe realizar vigilancia clínica durante 5 días a partir de la exposición a todos los viajeros. Si el medio de transporte continúa viaje a otros países, se deberá informar inmediatamente al país de destino de los viajeros de conformidad con el artículo 30 del RSI/2005.