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Coqueluche


TOS CONVULSA, TOS FERINA

CIE 10 A37.0

Justificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la tos ferina causa cada año en el mundo entre 20 y 40 millones de casos, y entre 200.000 y 400.000 fallecimientos. Estimaciones de la OMS indican que en el 2008 ocurrieron cerca de 16 millones de casos en el mundo y que ellos dieron lugar a unas 195.000 muertes por lo cual se considera una de las principales causas de muerte evitables mediante vacunación. La vacunación constituye la principal herramienta para la prevención, y una alta cobertura es fundamental en la lucha contra esta enfermedad. La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses. En la Región de las Américas, la cobertura con DPT3 en menores de 1 año se mantiene superior al 90%, y el número anual de casos se ha mantenido entre 15.000 y 34.000 en los últimos 10 años, con aumentos importantes en el número de casos en Argentina, Brasil, Paraguay, Chile y Colombia. En Paraguay, se ha observado una tendencia en aumento en el número de casos de tos ferina. La protección de la vacuna contra tos ferina se pierde al cabo de 8 a 10 años, creando una cohorte de adolescentes y adultos susceptibles, capaces de ser reservorios y propagar la infección a lactantes menores o niños con esquema de vacunación incompleto, con riesgo de desarrollar enfermedad grave, mayor tasa de letalidad y secuelas. En varios países con tasas elevadas de vacunación de los lactantes durante muchos años se ha notificado una frecuencia cada vez mayor de casos en adolescentes y adultos jóvenes, con una intensidad que varía desde una afección respiratoria atípica leve hasta el síndrome florido. La vigilancia es de suma importancia para identificar grupos de riesgos y dirigir las medidas de prevención y control.
Distribución
Se distribuye en todo el mundo, independientemente del clima y la latitud. Es una enfermedad endémica, con picos epidémicos cada tres o cuatro años. Los brotes epidémicos se producen en forma periódica. En Paraguay, el mayor número de casos se presenta en el menor de 1 año, siendo el menor de 3 meses el grupo más afectado La prueba de PCR-real time se implemento en  el año 2011.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Enfermedad bacteriana aguda que afecta específicamente el aparato respiratorio (tráquea y bronquios). Inicia con un periodo catarral con tos irritativa que se vuelve paroxística luego de 1 a 2 semanas. Los paroxismos, de predominio nocturno, se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos (de 5 a 10 veces en una sola inspiración), rápidos y cortas, seguidas de estridor inspiratorio y en ocasiones de la expulsión de moco claro y pegajoso. Además puede presentar vómitos. Este periodo paroxístico suele durar entre 1 a 6 semanas. Posteriormente, se inicia el periodo de convalecencia, que se caracteriza por la disminución gradual y progresiva de los accesos de tos, la cual puede durar hasta 3 meses, pudiendo reaparecer posteriormente con otras infecciones respiratorias. En lactantes menores de 6 meses la infección cursa frecuentemente con apnea y cianosis. Presenta complicaciones respiratorias como neumonía por la propia Bordetella pertussis, o por otras infecciones agregadas, activación de tuberculosis latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, neumotórax, ruptura de diafragma. Las complicaciones neurológicas más frecuentes son encefalopatía aguda, convulsiones, coma, hemorragias intracerebrales, estrabismo y sordera. El hemograma en el periodo catarral muestra linfocitosis, generalmente mayor a 10.000 ml/mm3 y leucocitosis mayor a 20.000 ml/mm3. En el periodo paroxístico, los leucocitos suben entre 30.000 a 40.000 ml/mm3 asociados a una linfocitosis de 60 a 80%. En los lactantes y pacientes con cuadros clínicos más leves, la linfocitosis puede estar ausente. La radiografía de tórax muestra los bordes de la imagen cardiaca borrados debido a los infiltrados pulmonares (“corazón peludo”). Diagnósticos diferenciales: debe ser realizado con las enfermedades respiratorias agudas como neumonía bacteriana, traqueo bronquitis, bronquiolitis y tuberculosis. Entre otros agentes, también pueden causar el síndrome coqueluchoide dificultando el diagnóstico diferencial,Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Virus Sincitial Respiratorio y los Adenovirus.

 

El diagnóstico laboratorial se realiza por cultivo de secreción nasofaríngea obtenida por hisopado o aspirado nasofaríngeo, durante la fase catarral y paroxística temprana. Se recomienda la recolección de la muestra, antes del inicio de la antibioticoterapia, en un máximo de hasta 3 días del inicio del tratamiento, en medio de transporte específico para Bordetella. El medio de elección es el de Bordett-Gengou (agar sangre papa glicerinada). También se realiza la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en aspirado nasofaríngeo, de la fase catarral y paroxística temprana. Esta prueba es rápida, específica y sensible. Aunque las bacterias no pueden cultivarse después de cinco días de antibioticoterapia, el PCR puede seguir siendo positivo durante una semana más. (Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”).

Agente
Bordetella pertussis, coco bacilo gramnegativo, aerobio y anaerobio facultativo, encapsulado, no esporulado, inmóvil y pequeño. Bordetella parapertussis, puede causar una afección similar pero frecuentemente más leve.
Reservorio
Los seres humanos son los únicos huéspedes conocidos de B. pertussis. Los adolescentes y los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infección para los lactantes.
Modo de transmisión
Ocurre principalmente por contacto directo de personas enfermas con personas susceptibles a través de secreciones oro faríngeas eliminadas al toser, estornudar o hablar. La infección suele ser introducida en el núcleo familiar por adolescentes o adultos miembros de la familia. En casos raros, puede ocurrir una transmisión por objetos recientemente contaminados con secreciones de los enfermos, pero esto es poco frecuente por la dificultad del agente de sobrevivir fuera del huésped.
Periodo de incubación y transmisibilidad
El periodo de incubación medio es de 7 a 10 días con un rango de 4 a 21 días. El momento de máxima transmisión se produce en el periodo catarral temprano, antes del inicio de los paroxismos y puede extenderse hasta 3 semanas después de iniciados los paroxismos típicos. En aquellos pacientes con tratamiento adecuado de antibióticos específicos, la transmisión se corta 5 días después del inicio del tratamiento. Entre contactos familiares susceptibles, la tasa de ataque es de 90% y de 50 a 80% en los ámbitos escolares.
Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad en personas no inmunizadas es universal. No se ha demostrado inmunidad transplacentaria en lactantes. Es una enfermedad de la niñez, predominantemente. La enfermedad confiere inmunidad efectiva y duradera. En sujetos vacunados, se ha demostrado la pérdida de inmunidad con el paso de los años, motivo por lo que en algunos países se ha incorporado un refuerzo en el comienzo de la adolescencia.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal.

 

Estrategia de vigilancia: clínica para detectar el caso sospechoso y laboratorial para su confirmación. También se realiza el monitoreo de coberturas de vacunación como estrategia para detectar riesgos en la población.

Modo de notificación: inmediata e individual en ficha específica, y agregada en planilla semanal de las ENOs (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujo de notificación: desde los servicios a la UER. La UER notifica a la UGD/a DGVS, y desde ésta al PAI.

Definiciones de caso
Caso sospechosotoda persona que presente tos por 14 días al menos, y uno de los siguientes síntomas: paroxismo (crisis de tos), estridor inspiratorio, vómitos inmediatamente después de la tos sin otras causas aparentes. En menores de 3 meses de edad, se considera caso sospechoso presentando apnea y cianosis.

 

Caso confirmado por laboratorio: toda persona que presente cultivo positivo para Bordetella pertussis, o PCR positivo

Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso con vínculo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Procedimientos de investigación
Ante un caso sospechoso de tos ferina

 

Identificación de casos adicionales:

Búsqueda activa comunitaria: Ante la sospecha de un caso de tos ferina se realizara el censo intrafamiliar y extra familiar (guarderías, escuelas, lugar de trabajo, otros). Se realiza paralelamente el monitoreo rápido de cobertura (MRC) en la comunidad y la vacunación a susceptibles ante la presencia de niños con esquema de vacunación incompleta.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la búsqueda activa se realiza el listado de contactos. Se toma de muestra a los contactos estrechos y se pone bajo vigilancia a todo contacto asintomático por 20 días.

Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe investigar las exposiciones del caso índice, fundamentalmente los contactos intrafamiliares. Se puede inferir con los resultados de laboratorios de los contactos familiares.

Vigilancia intensificada: se sugiere comunicar al personal de salud sobre la existencia de casos para aumentar la captación.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: analizar la tendencia en el tiempo de casos y tasas; con los casos acumulados calcular las proporciones según edad, sexo, residencia y estado de vacunación.  En caso de brote se construye la curva epidémica graficando cada 7 días.

Búsqueda activa institucional: realizar la revisión de los diagnósticos de los registros de entrada de los servicios de urgencia, consultorio e internados de pediatría y adultos, al igual que en los servicios de clínica médica teniendo en cuenta criterios de inclusión como: bronquiolitis, neumonía bacteriana, TB pulmonar, fibrosis quística, coqueluche, síndrome coqueluchoide, tos convulsa, tos ferina, hiperreactividad bronquial y otros.

 

Medidas de prevención individuales y comunitarias
La vacunación es el único control eficaz y debe iniciarse a partir de los 2 meses de edad. Al completar el esquema con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4 años, 10 años),  realizar una  dosis de refuerzo cada 10 años.

 

·         Vacunación a mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas con Tdpa.

·         Vacunación de refuerzo a escolares a los 10 años con Tdpa.

·         Educación a la población sobre el modo de transmisión y sobre las ventajas de empezar la vacunación de manera oportuna y de cumplir con el esquema de vacunación

Control del paciente
Tratamiento: Estudios indican que B. pertussis es sensible a la azitromicina (10 a 12 mg/kg por día, vía oral, en una dosis durante cinco días; máximo de 600 mg por día) y a la claritromicina (15 a 20 mg/kg por día, vía oral, dividido en dos dosis durante siete días; máximo de 1 g por día). Además puede utilizarse la eritromicina (40 a 50 mg/kg por día, vía oral, dividido en cuatro dosis; máximo de 2 g por día) y el tratamiento dura 14 días. El tratamiento acorta el periodo de transmisibilidad, pero no mitiga los síntomas, salvo cuando se la administra en el periodo de incubación, en la fase catarral o en los inicios de la fase paroxística. Los lactantes menores de 6 meses y otros pacientes potencialmente graves a menudo requieren hospitalización para implementar las medidas de sostén destinadas al manejo de los paroxismos de tos, apnea, la cianosis y otras complicaciones.

 

Aislamiento: Además de las precauciones universales se recomienda aislamiento estricto (respiratorio y de contacto) para los pacientes hospitalizados durante 5 días después del inicio del tratamiento; o hasta 3 semanas después del comienzo de los paroxismos si no se administra el tratamiento antibiótico apropiado.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: Azitromicina: menores de 6 meses: 10 mg/kg/día en una única dosis durante 5 días. De 6 meses y más: 10 mg/kg en una única dosis (máximo 500 mg) el primer día; luego administrar 5 mg/kg/día en una única dosis los días 2 a 5 (máximo 250 mg/día);adolescentes y adultos: 500 mg en una única dosis el día 1; luego administrar 250 mg en una única dosis los días 2 a 5;eritromicina: de 1 a 5 meses: 40-50 mg/kg/día fraccionado en 4 dosis durante 14 días; de 6 meses y más: 40mg/kg/día fraccionado en 4 dosis durante 14 días (máximo 2g/día);adolescentes y adultos: 2 g/día fraccionado en 4 dosis durante 14 días.

 

Cuarentena: los contactos  que tengan menos de 7 años de edad y que no hayan completado su esquema vacunal deben completar al menos 5 días de tratamiento con antibióticos antes de acudir a los centros de cuidado infantil, las escuelas y las reuniones públicas, o de lo contrario evitar participar de ninguna actividad publica por 21 días después de la exposición.

Control del ambiente
Ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria reforzando la desinfección de las secreciones nasofaríngeas y de los objetos contaminados con las mismas.

 

Control de reservorios: completar administración de antibióticos. Evitar el contacto directo a una distancia menor de 2 metros entre los casos sospechosos de los lactantes y niños de corta edad, especialmente de los no inmunizados hasta que los pacientes hayan recibido 5 días de tratamientos con antibióticos.

Medidas de control en caso de brote/epidemia/conglomerados
En caso de brote, es importante:

 

·         Reconocer, vigilar y tratar adecuadamente a los lactantes.

·         Administrar la profilaxis con antibióticos a todos los contactos.

·         Examinar el estado de vacunación de todos los niños menores a 11 años de edad y administrar la vacuna, cuando esté indicado. Considerar las ventajas de acelerar el esquema de vacunación en lactantes

·         evaluar y clasificar los casos, para lo cual puede ser útil la creación de comités.

·         Practicar aislamiento respiratorio estricto a los pacientes hospitalizados de tos ferina durante el brote.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
La tos ferina puede ser un problema grave si se introduce en refugios o albergues, por lo que es importante actuar ante un caso sospechoso (ver medidas de investigación y de control en caso de brotes).
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
No es un evento de notificación internacional. Cerciorarse de que los lactantes y los niños de corta edad hayan recibido las vacunas completas antes de viajar a otros países; se debe revisar la necesidad de aplicar dosis de refuerzo.