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Dengue


DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA

CIE-10 A 90

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE

CIE -10 A91

Justificación

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, desde áreas urbanas a rurales.  Según la OMS, anualmente ocurre un estimado de 80 millones de infecciones por dengue en 100 países, aproximadamente, 2,5 mil millones de personas viven en países con dengue endémico, cerca de 550 mil enfermos necesitan hospitalización y 20.000 personas mueren como consecuencia de Dengue. Canadá, Chile (continental) y Uruguay son los únicos países de la región que hasta el momento no han reportado casos de dengue. En Paraguay se registraron epidemias de gran magnitud (1988-1989; 1999-2000; 2006-2007; 2012-2013). A partir del año 2009 no se observa interrupción de la circulación viral en el país, registrando epidemias con circulación simultanea de serotipos.  Desde el año 2012 circulan los cuatro serotipos del virus. Actualmente presenta una variación estacional en periodos epidémicos e Interepidémicos, por lo que su vigilancia difiere en relación al periodo del año o en función de su circulación, siendo necesarias la vigilancia estricta y notificación inmediata.

Distribución

En el Paraguay,  existen zonas consideradas endémicas (Concepción, Amambay, Canindeyú, Alto Paraná, Caaguazú, Cordillera, Paraguarí, Área metropolitana de Asunción) donde se verifican brotes en el periodo de mayor riesgo (octubre a junio). Además se describen zonas no endémicas (Itapúa, Guairá, Caazapá, Ñeembucú, Misiones, Alto Paraguay, Boquerón, Presidente Hayes) donde se verifican brotes en áreas urbanas.

Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar en forma asintomática en un 20 y un 40%, o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye formas graves. Se caracteriza por comienzo repentino con fiebre (típicamente bifásica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, nauseas, vómitos y una erupción cutánea que suele aparecer en el 50% de los casos. En menos del 5% pueden progresar hacia el dengue grave que  es una complicación que  cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C), y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte. Las causas de esta presentación puede deberse a una respuesta inmunológica, ya que en las infecciones por serotipos diferentes en el mismo individuo desencadenan una respuesta heteróloga de anticuerpos. Aunque también se han descrito casos graves en infección primaria y en lactantes cuyas madres son inmunes al dengue. En cualquiera de estas manifestaciones, la recuperación suele producirse dentro de los 10 días posteriores al comienzo de síntomas aunque puede permanecer la fatiga y la depresión prolongada. Entre los casos graves, la mortalidad puede llegar hasta el 30-40%, si no son diagnosticados y tratados de forma adecuada en el periodo crítico.

 

Diagnóstico de laboratorio: en periodo agudo, hasta el 5° día de iniciado los síntomas, se realiza aislamiento viral, detección de genoma viral por PCR y detección de antígeno NS1. En periodo convaleciente, después del 7° día de iniciado los síntomas, se realiza MAC ELISA, titulación de IgG por ELISA e inhibición de hemoaglutinación. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”

Agente

Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus, pertenecientes a los arbovirus. Tiene cuatro serotipos (1, 2, 3 y 4).

Reservorio

El virus se mantiene en un ciclo que incluye al ser humano y al mosquito del género Aedes.

Modo de transmisión

El principal mecanismo de transmisión es a través de la picadura de la hembra infectada de Aedes aegypti a un huésped susceptible. Estos mosquitos tienen hábitos peri domésticos condicionando la transmisión, predominantemente doméstica, actúan de día, con mayor actividad hematófaga dos horas después del amanecer y varias horas antes de la puesta del sol. También se han registrado brotes de dengue transmitidos por Aedes albopictus.  En raras ocasiones la transmisión puede deberse a la transfusión de sangre y otros órganos o tejidos procedente de donantes infectados, y hay evidencia de la posibilidad de transmisión vertical del dengue.

Periodo de incubación y transmisibilidad

Periodo de incubación: de 4 a 10 días con una media de 7 días.

 

Periodo de transmisibilidad: las personas son infectivas para el mosquito durante el periodo virémico que suele durar de 4 a 7 días (máximo 10 días), desde poco antes del periodo febril hasta el final del mismo. El mosquito se vuelve infectivo a partir de 7 a 8 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo el resto de su vida, que en promedio es de 20 días, pero puede sobrevivir hasta 42 días.

Susceptibilidad e inmunidad

Toda persona es susceptible de infectarse por el virus del dengue. La infección por un serotipo determinado brinda inmunidad homóloga de larga duración. Sin embargo no protege frente a una nueva infección por un serotipo diferente.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificada.

 

Estrategias de vigilancia: clínica según definición de caso sospechoso para detectar todo síndrome febril inespecífico; y laboratorial para la confirmación etiológica. También se realiza una vigilancia entomológica.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: en período interepidémicos y epidémico: individual, inmediata y en ficha de Sindrome febril agudo sobretodo en casos graves y óbitos; (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación) Según indicación de la DGVS se notificara en planilla de febriles consolidada según escenario epidemiológico.

Flujograma de notificación: ante un caso se notifica a la UER y ésta a la Unidad de Gestión de Datos de la DGVS. La DGVS notificará al SENEPA.

Definiciones de caso

Caso sospechoso: toda persona que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración, acompañado de mialgias, artralgias o dolor retro ocular, sin afección de las vías aéreas superiores y sin foco aparente.

 

Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de laboratorio confirmatorias.

Caso confirmado por nexo epidemiológico: todo caso sospechoso en periodo epidémico (con circulación viral confirmada por laboratorio en el área) o con contacto con caso confirmado.

Procedimientos de investigación

Identificación de casos adicionales: sólo se justifica en periodo interepidémicos para obtener información sobre el inicio real de la circulación viral y hasta confirmación de brote en el área. Se realiza una búsqueda activa comunitaria (BA) que consiste en una búsqueda activa de febriles entre los expuestos al mismo riesgo (contactos cercanos) y en el barrio en las 9 manzanas alrededor de la vivienda del caso. Ver el cumplimiento de la definición de caso de los febriles detectados, tomar muestra, confirmar o descartar. Además se realiza una vigilancia prospectiva intensificada comunicando al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.

 

Descripción de los casos: realizar un mapeo según residencia o probable sitio de exposición. Para los casos graves construir la línea de tiempo teniendo en cuenta las fechas de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. En periodo epidémico, construir la curva epidémica teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Analizar la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la mortalidad entre los casos clasificados como Dengue Grave.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante la BA indicar a los expuestos asintomáticos consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta dos semanas antes del inicio de síntomas.

Medidas de prevención individuales y comunitarias

·         Eliminar potenciales criaderos como tachos, latas, botellas plásticas, cubiertas en desuso, y proteger mediante tapas los tanques de agua en áreas de mayor riesgo.

 

·         Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.

·         Realizar campañas de eliminación de recipientes inservibles y el tratamiento comunal de basura.

·         Utilizar repelentes (N-N dietil toluamida en concentraciones de 20% al 35%) y telas mosquiteras en áreas y momentos de mayor riesgo.

·         Informar, educar y comunicar a la población sobre la biología del mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.

 

Control del paciente

Tratamiento específico: se aplican medidas de sostén. Ante la primera consulta, informar al paciente sobre los principales signos y síntomas de alarma de la enfermedad y sobre la importancia de la consulta oportuna ante la aparición de los mismos. El ácido acetil salicílico está contraindicado y se debe tener precaución en la administración de otros antiinflamatorios no esteroides. Consultar la guía clínica para la atención integral del dengue en: http://www.vigisalud.gov.py/images/documentos/egi-dengue/Dengue%20-%20Guia%20de%20Manejo%20Clinico.pdf.

 

Aislamiento: los pacientes deben permanecer protegidos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.

Control de contactos y expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: no está indicada.

 

Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato:

 

Control de vectores: (i) En períodos interepidémicos: realizar bloqueo de foco en las 9 manzanas o el equivalente a un radio de 100 m alrededor de cada caso  sospechoso, realizando fumigación  en el interior de la vivienda y en el  peri domicilio, extra domicilio en ciclos de 3,5 o 7 días; y  destrucción de criaderos. (ii) En zonas endémicas: realizar el control vectorial específico ante la notificación de un determinado números de casos en una zona, a través del bloqueo de foco más el control vectorial de tipo espacial. (iii) En todo momento: intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o aplicación de larvicidas.

Control de reservorios o fuentes de contaminación: proteger los enfermos de los mosquitos hasta 5 días luego del inicio de la fiebre.

Medidas de control en caso de brote/epidemia

En caso de epidemia se debe realizar estratificación de riesgo  según  barrio.  Fumigación  espacial  en  áreas  de transmisión comprobada, en ciclos completos sucesivos espaciados entre 3 y 5 días, hasta 2 semanas después de la detección del último caso. Aplicación simultánea de medidas de control larvario, destrucción de criaderos y medidas de difusión y educación en la comunidad. No se recomienda  continuar con los bloqueos de foco por caso.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

En caso de inundaciones u otros desastres que impliquen movilización de población y asentamientos en condiciones precarias, con deficiencias en la recolección de basura y provisión de agua, se recomienda implementar o reforzar las medidas de control larvario y destrucción de criaderos. Implementar vigilancia de febriles en albergues.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros

No constituye una patología de denuncia internacional, excepto ante comportamientos inusuales. Cumplimiento de normas internacionales para evitar la propagación de vectores en medios de transporte terrestre, aéreo o por barcos desde zonas con infestación hacia áreas libres. Persona que viajan a zonas de transmisión extremar las precauciones individuales.