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Diarreas agudas


CIE-10 A00-A09

Justificación

Las enfermedades diarreicas agudas representan una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años de edad. Es un problema de salud pública prioritario en sitios con deficiencia en el saneamiento ambiental. Puede presentarse como casos aislados, pero en general son parte de brotes intrafamiliares, institucionales y comunitarios. La vigilancia sistemática de casos aporta datos para diseñar intervenciones que logren un impacto en la reducción de la frecuencia de casos en la población infantil.

Distribución

Mundial, dependiendo su magnitud de los agentes prevalentes en la zona.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Pueden dividirse en tres presentaciones clínicas: (1) Diarrea aguda acuosa: que puede durar desde algunas horas hasta varios días, cuyo principal riesgo es la deshidratación. (2) Diarrea aguda sanguinolenta o disentería: con riesgo de daño intestinal, septicemia y malnutrición, además de deshidratación; puede darse también el clásico síndrome urémico hemolítico debido a las toxinas liberadas por ciertos enteropatógenos. (3) Diarrea persistente: que dura como mínimo 14 días o más, cuyos principales riesgos son la desnutrición, infección extra intestinal grave y deshidratación. La severidad del cuadro se relaciona con la deshidratación grave (deficiencia de líquidos mayor al 10% del peso corporal) con los siguientes signos: aletargamiento o pérdida del conocimiento, ingestión escasa o nula de líquidos, ojos muy hundidos y secos, sequedad de boca, signo del pliegue positivo en piel; que pueden llevar a la muerte sin el tratamiento adecuado.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por análisis parasitológico de materia fecal, coprocultivo y pruebas rápidas en heces como en el caso de Rotavirus. También mediante la detección de toxinas de enteropatógenos. Ver “Vigilancia de laboratorio”.

Agente

Las diarreas son causadas por muy diversos patógenos bacterianos, víricos y parásitos intestinales. Las presentaciones como diarrea aguda acuosa, puede deberse a diferentes agentes bacterianos como el Vibrio cholerae; agentes virales como el rotavirus y el norovirus; y las diarreas causadas por las enterotoxinas que liberan ciertos enteropatógenos como la Escherichia (E.) coli enterotoxigénica (ECET). En las diarreas agudas sanguinolentas, los microorganismos más comunes identificados en nuestro país son Campylobacter spp. y Shigella spp; pero también se presentan en caso de infección por E. coli O157:H7, E. coli enterohemorrágica (ECEH), E. coli productora de toxina Shiga (ECTS), por E. coli productora de verotoxina, agentes identificados en países vecinos. Otros agentes causantes de enterocolitis aguda son la Salmonella entérica en sus diferentes serotipos, las intoxicaciones estafilocócicas o por Clostridium perfringens.

Reservorio

Para muchos agentes enteropatógenos, los seres humanos constituyen el único reservorio; para otros, el hombre sólo forma parte de la transmisión persona a persona. Los animales, fundamentalmente de corral (vacunos, porcinos, aves de corral) son reservorios de muchos de los agentes causantes de diarreas agudas, como así también algunos animales salvajes como los ciervos y roedores; y algunos acuáticos como los bivalvos.

Modo de transmisión

La transmisión puede ser por fuente común puntual o continua a través del consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal de manipuladores infectados. También es de persona a persona, en forma directa o indirecta, por la vía fecal-oral (ano-mano-boca), siendo frecuente los brotes intrafamiliares.

Periodo de incubación y transmisibilidad

El periodo de incubación varía de acuerdo al agente, entre pocas horas (6 a 72 h para salmonella, 12 a 96 h para Shigella, 24 a 72 h para rotavirus y ECET, 24 a 48 h para norovirus) hasta varios días (2 a 8 días para ECEH). La transmisibilidad dura mientras persista la excreción que varía de acuerdo al agente y puede ser de pocos días hasta varias semanas luego del cese de la diarrea.

Susceptibilidad e inmunidad

Varía de acuerdo al agente. En general son más susceptibles los lactantes y los ancianos. En el caso de norovirus la susceptibilidad es extensa. En cuanto a la inmunidad generalmente es incompleta y temporal; en el caso de rotavirus se estima que a los 3 años casi todos los niños han generado anticuerpos.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: universal.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos con enfermedad diarreica aguda utilizando criterios de inclusión para la notificación colectiva y utilizando definición de caso durante los brotes; y laboratorial para la confirmación etiológica durante brotes. El monitoreo de las redes cloacales y calidad del agua potable son parte de la vigilancia de factores de riesgo para estos eventos.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: semanal y consolidado en la planilla de las ENOs bajo criterios de inclusión; consolidado e inmediata en planilla especial ante de brotes. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la UGD de la DGVS.

Definiciones de caso y criterio de inclusión

Criterios de inclusión: diarrea en cualquiera de sus tipos, enfermedad diarreica aguda, EDA, enteritis, gastroenteritis, colitis, gastroenterocolitis.

Ante brotes se utilizan las siguientes definiciones:
Caso de enfermedad diarreica aguda: persona que presente deposiciones aumentadas en número y volumen, y con menor consistencia.
Caso con agente confirmado: todo caso sospechoso con identificación del agente por cultivo, serología o detección de toxinas.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso que presente diarrea aguda y tenga nexo epidemiológico con un caso con agente confirmado por laboratorio o procedente de un área con un brote con agente confirmado.

Procedimientos de investigación

Ante un aumento de casos de enfermedad diarreica aguda:
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: ante un aumento en las notificaciones de enfermedad diarreica, puede realizarse una búsqueda retrospectiva en los registros de atención ambulatoria utilizando los criterios de inclusión arriba mencionados para detectar el inicio o el ascenso de casos y para describir la curva epidémica. Se utilizará una planilla (listado de línea) para recabar las variables de interés. También se buscará en los registros del laboratorio del establecimiento los casos con solicitud de cultivo o directo de materia fecal de aspecto diarreico para conocer el/los agente/s circulantes.
Búsqueda activa: en brotes cerrados institucionales, o brotes comunitarios en localidades pequeñas realizar una búsqueda activa censal en la institución del caso índice. Indagar a más del 70% de la población investigando el cumplimiento de la definición de caso desde un periodo equivalente a dos periodos de incubación máximo del agente implicado; o de una semana antes del inicio de síntomas del caso índice ante desconocimiento del agente.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: realizar un mapeo según residencia o lugar de exposición. Calcular la tasa de ataque o incidencia teniendo en cuenta la población de la localidad o institución. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas, y se graficar diariamente o por horas dependiendo del periodo de incubación del agente. Analizar según edad, sexo, probable sitio de contagio, agente aislado, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ante un brote con casos graves, listar los contactos y dar seguimiento clínico, indicando consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en brotes de fuente común identificar la exposición en común (alimento, agua de consumo humano).

Medidas preventivas individuales y comunitarias

• Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.

• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal, Consumir agua potable, o tratada.

• Consumir alimentos en forma higiénica. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas

• Mejorar el sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas.

Control del paciente

Tratamiento: los pacientes con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con rehidratación oral con las soluciones habituales en uso. En los pacientes con deshidratación grave necesitan rehidratación por vía intravenosa. No se recomienda el uso de antimicrobianos en aquellos cuadros producidos por agentes liberadores de enterotoxinas. En caso de cólera, SUH, rotavirus ver apartado exclusivo para estos eventos.
Aislamiento: aislamiento de contacto respecto a las excreciones entéricas según normas de bioseguridad. Hospitalizar sólo a los pacientes muy graves, y tener en cuenta los procedimientos convencionales de lavado meticuloso de las manos y de limpieza de material.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: la indicación de quimioprofilaxis o vacunación depende de cada agente implicado. Ver estas medidas en la descripción individual de eventos como cólera, SHU, rotavirus y otros eventos causantes de diarrea.
Cuarenta: no se recomienda.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: desinfección concurrente de los artículos contaminados con heces y vómitos y de. A nivel comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa desinfección. Limpieza terminal.
Control de vectores: proteger del alcance de moscas a los alimentos o utensilios utilizados para alimentarse.
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas.

Medidas de control en caso de brote o epidemia

• Realizar los procedimientos de investigación antes expuestos.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes expuestas.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros hacia o desde áreas con transmisión

La única enfermedad diarreica que constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005- es el cólera. (Ver descripción de cólera).
En viajeros a cualquier área, se recomienda enfatizar en las medidas preventivas. Se han descriptos brotes de norovirus en cruceros internacionales, como así también son habituales las notificaciones de diarrea del viajero debida a ECET en personas que visitan zonas con deficiencias en los servicios sanitarios.