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Difteria


CIE-10 A36

Justificación                
Enfermedad infecciosa grave de alta transmisibilidad que puede causar epidemias con tasas de letalidad que varían entre 5 a 10% pudiendo llegar al 20%. Cuenta con medidas de control basadas en tres pilares: prevención primaria por medio de la vacunación; prevención secundaria por medio del diagnóstico precoz, tratamiento oportuno (incluyendo la antitoxina diftérica) y la investigación rápida de contactos; y prevención terciaria para reducir las complicaciones y defunciones. La captación oportuna de casos a través de la vigilancia universal con las acciones de control pertinentes, son fundamentales para disminuir el riesgo de diseminación.
Distribución
La incidencia de la enfermedad ha declinado de manera considerable en todo el mundo tras la introducción masiva de la inmunización activa con el toxoide diftérico. Sin embargo la difteria sigue siendo endémica en muchas regiones del mundo, incluidos algunos países de América Latina y el Caribe. Se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de 10 años y produce brotes epidémicos.  En la Región de las Américas, se declararon brotes en Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y República Dominicana entre 1993 y 2004, afectando grupos con necesidades básicas insatisfechas y en personas con esquemas de vacunación incompletos o sin antecedentes de vacunación. En el brote del Ecuador, se observó un desplazamiento de la distribución por edad hacia mayores de 15 años. En Paraguay, se presentó un brote de difteria, entre 2002 y 2003, con un total de 50 casos y una letalidad de 18%, que comprometió especialmente al departamento Central y en menor medida a Asunción y los departamentos de Presidente Hayes, Caaguazú y San Pedro. El grupo más afectado fue el de un año de edad con una tasa de 3,2 x 100.000, seguido del grupo de 5 a 14 años con una tasa de 0,8 x 100.000; no se reportaron casos en menores de 1 año.  A fines de 2004, se presentaron 4 casos en los departamentos de Central y Asunción. Entre 2005 y 2010 no se confirmaron casos, y los últimos se presentaron en 2011, en la Capital del país, con dos casos intrafamiliares.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Infección bacteriana aguda de aparición insidiosa e inespecífica, con fiebre que rara vez excede los 38,5°C, las lesiones típicas afectan sobre todo las amígdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras mucosas o la piel. Se describen tres formas: (1) Difteria faríngea y amigdalina, es la forma “clásica” y puede ir acompañada de otras localizaciones respiratorias. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo, y pronto se forman placas blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco-grisácea, fétida, que puede cubrir toda la faringe, amígdalas, úvula y paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema, la inflamación de los tejidos blandos circundantes, el aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores y congestión del sistema linfático pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave, pudiendo llegar a un estado toxiinfeccioso. Si no se administra el tratamiento específico, la membrana se reblandece unos ocho días después y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque único. Los síntomas generales comienzan a desaparecer con la caída de la membrana; (2) Difteria laríngea: puede presentarse aislada o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción laríngea y causar la muerte; (3) Difteria cutánea (piel): esta es una infección leve, generalmente asintomática y de duración prolongada, causada por bacilos productores o no productores de toxina. Es más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento y se han relacionado con casos de endocarditis.

 

El diagnóstico de laboratorio se realiza por cultivo de muestra de la membrana o hisopado del borde de la membrana en medio específico  (agar sangre cistina-telurito), obtenida antes del inicio del tratamiento con antibiótico; en un caso extremo en que no se disponga del medio específico pueden colocarse los fragmentos de la placa que se desprende en tubo estéril con solución fisiológica. La muestra se conserva y remite a temperatura ambiente. Otros métodos son: la PCR, útil para detectar el gen de la toxina diftérica y puede realizarse incluso después de haber comenzado el tratamiento con antibiótico; y la prueba de toxigenicidad para determinar la producción de toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae. (Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”).

Agente
Cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae diphtheriae, bacilo gram positivo, no invasivo; con 3 biotipos de colonia: mitis, intermedius y gravis. Para que produzcan exotoxina las bacterias deben estar infectadas por un virus el corinebacteriófago β que contiene el gen tox. La toxina diftérica es una de las más potentes, capaz de producir, además de las alteraciones clínicas clásicas, tumefacción, edema hemorrágico, congestión de corteza suprarrenal, alteraciones degenerativas en corazón, hígado y riñones, así como afección de nervios periféricos, siendo una de las causas del síndrome de Guillain Barré.

 

Las cepas no toxigénicas de C. diphteriae diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas.

Reservorio
Los seres humanos constituyen el reservorio de la bacteria.
Modo de transmisión
Es una enfermedad de transmisión respiratoria por contacto con personas enfermas o asintomáticas con personas susceptibles, a través de gotitas de secreciones respiratorias. Rara vez la transmisión puede producirse por contacto con lesiones cutáneas húmedas o fómites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones de las lesiones de personas infectadas). La leche cruda ha servido de vehículo, según antecedente
Periodo de incubación y transmisibilidad
El periodo de incubación medio es de 2 a 5 días, con un intervalo de 1 a 10 días. El periodo de transmisibilidad es variable: de 2 a 6 semanas después de la infección. La antibioticoterapia adecuada erradica el bacilo de la orofaringe en 24 a 48 h posterior a su administración en la mayoría de los casos. En raras ocasiones un portador crónico puede eliminar el bacilo hasta 6 meses o más.
Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad es general. Los hijos de madres inmunes son relativamente inmunes; la protección es pasiva y suele perderse antes de los seis meses de vida. La recuperación clínica no va seguida de inmunidad permanente. La inmunidad activa de duración prolongada puede ser inducida por la aplicación del toxoide diftérico.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal.

 

Estrategias de vigilancia: clínica para detectar todo caso sospechoso y laboratorial para la confirmación etiológica.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha epidemiológica y consolidada semanalmente en ficha ENOs. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios notificar a la UER. La UER  a la  UGD /DGVS y ésta al PAI.

Definiciones de caso
Caso sospechoso: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis acompañado de placas o membranas adheridas a cavidad bucal o vías respiratorias.

 

Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso que presente aislamiento por cultivo de C. diphtheriae, PCR y/o prueba de toxigenicidad positiva para el agente.

Caso confirmado por nexo: todo caso sospechoso en contacto directo con un caso confirmado por laboratorio.

Caso confirmado por clínica: caso que se ajuste a la descripción clínica más un estado toxiinfeccioso, sin muestra adecuada; y en el cual no se ha confirmado otro diagnóstico por laboratorio.

Procedimientos de investigación
Ante un caso sospechoso de difteria realizar:

 

Búsqueda activa intradomiciliaria: se censa a todos los contactos intradomiciliarios utilizando la hoja de censo de contactos (revisar antecedente de vacunación, identificar posibles casos sospechosos, iniciar o completar esquema de vacunación, tomar muestra y administrar quimioprofilaxis).

Búsqueda activa extra domiciliarios: se visita los domicilios a toda persona expuesta a un caso de difteria durante el periodo de transmisión de la enfermedad. Los contactos pueden ser  en el trabajo, en centros educativos, guarderías, otros. A estas personas debe tomárseles muestras de hisopado nasal y faríngeo para cultivo antes de iniciar la profilaxis con antibióticos. Los portadores asintomáticos, generalmente identificados en el estudio de contactos, no deben ser notificados como casos probables o confirmados.

Búsqueda activa comunitaria: acompañando a las actividades de monitoreo rápido de coberturas (MRC) y vacunación, se identifica casos adicionales enfocándose en lugares donde haya concentración de personas: instituciones educativas, guarderías, empresa, fábricas, otros. Se registra  y entrevista a directivos, docentes, gerentes, otros informantes claves.

El MRC se realiza visitando casa por casa a partir de la casa del paciente y de los contactos sugestivos clínica y/o epidemiológicamente, y de allí hasta completar la manzana; luego ir hacia las manzanas de alrededor en espiral hasta encontrar manzanas con coberturas de 95% y más; e iniciar o completar esquema de vacunación.

Búsqueda activa institucional: se realiza en servicios de salud del sector público y privado del área de influencia del domicilio, o de referencia en la zona, mediante la revisión de los registros diarios de consultorio  externo de clínica médica, pediatría y urgencias; registros de ingreso y egreso hospitalario, incluyendo defunciones. La búsqueda se debe realizar retrospectivamente hasta un mes desde la fecha de captación del caso. En la búsqueda debe incluirse, además de difteria, los diagnósticos diferenciales más frecuentes, como miocarditis, angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa, adenitis cervical intensa, absceso peri amigdalino, estado toxiinfeccioso.

Medidas preventivas individuales y comunitarias
·       Completar el esquema de vacunación con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4 años, 10 años),  y  dosis de refuerzo cada 10 años, según el esquema nacional de vacunaciones del país. La vacunación con toxoide diftérico es el único control eficaz y debe iniciarse a partir de los 2 meses de edad. Al completar el esquema con 3 dosis y 3 refuerzos (18 meses, 4 años, 10 años),  realizar una  dosis de refuerzo cada 10 años.

 

·       Alcanzar coberturas de vacunación de 95% y más en todas las edades en los municipios.

·       Vacunar con toxoide diftérico al personal de salud.

·       Educar a la población sobre los modos de transmisión por gotitas de secreciones respiratorias en general y as medidas de prevención para evitar la trasmisión.

·       Evitar hacinamiento en hogares e instituciones adonde se hayan detectado casos

Control del paciente
Tratamiento específico: se realiza ante la sospecha.  Antitoxina diftérica: indicación y dosis: (1) localización faríngea o laríngea con una duración de 48 horas o menos: 20.000 a 40.000 unidades; (2) localizaciones nasofaríngeas: 40.000 a 60.000 unidades; (3) enfermedad extensa con una duración de tres o más días, o con tumefacción difusa del cuello: 80.000 a 120.000 unidades; (4) localización cutánea (no existe consenso en cuanto a la utilidad en esta localización).  Antibiótico (no sustituye la antitoxina, erradica el bacilo): indicación y dosis: a) Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg por día dividida en 4 dosis por vía endovenosa; b) Penicilina procaina: 25.000 a 50.000 UI/kg por día en los niños; máximo 1,2 millones de unidades por día en los adultos, dividida en dos dosis por vía intramuscular hasta que el paciente pueda deglutir, luego completar los 14 días de tratamiento con eritromicina 40-50 mg/kg peso dividido en 4 dosis diarias.

 

Aislamiento: estricto, desde el momento de la sospecha hasta la demostración de ausencia de bacilos en dos cultivos negativos de secreciones faríngeas y nasales consecutivos Cuando no sea posible hacer cultivos, el aislamiento termina después de 14 días de tratamiento adecuado con antibióticos.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: quimioprofilaxis post-exposición a todos los contactos estrechos: penicilina Benzatínica IM única dosis, 600.000UI en personas con 30 kg o menos, y 1.200.000 en personas de más de 30 kg de peso. En pacientes alérgicos a la penicilina puede utilizarse eritromicina por 7 a 10 días. Además, completar el esquema de vacunación; los contactos previamente vacunados deben recibir una dosis de vacuna si han transcurrido más de 5 años desde la última dosis.

 

Cuarentena: No se realiza.

Los contactos asintomáticos deben ser seguidos clínicamente hasta 10 días posteriores a la exposición indicando consulta inmediata ante la aparición de los primeros síntomas.Los contactos adultos cuya ocupación sea la manipulación de alimentos o la relación estrecha con niños no inmunizados, deben ser excluidos de sus funciones hasta completar la profilaxis

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria, las normas de aislamiento por gotas y la desinfección de equipos y elementos contaminados con secreciones nasofaríngeas.

 

Control de vectores: no aplica.

Control de reservorios o fuentes de contaminación: todos los contactos cercanos deben recibir profilaxis (inclusive los posibles portadores) y completar o iniciar esquema de vacunación. No existe evidencia de que el cierre de las salas o instituciones disminuya o impida la trasmisión.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
A efectos de la vigilancia epidemiológica de difteria, el PAI considera un brote ante la presencia de un caso. Se deben realizar las medidas que constan en “procedimientos de investigación”. Además,

 

·         Alertar en forma inmediata a la comunidad en riesgo y al personal y autoridades de los servicios de salud.

·         Identificar la población en riesgo e inmunizar en forma inmediata.

·         Implementar la vigilancia intensificada, diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato ante la sospecha; asegurar la disponibilidad de los medios para toma o transporte de muestras, y el apoyo logístico necesario para su envío oportuno.

·         Iniciar quimioprofilaxis a los contactos estrechos en forma inmediata.

·         Recomendar a la población que ante todo cuadro febril realice la consulta inmediata al médico sin auto medicarse.

·         Ventilar los ambientes.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Cuando se presentan desastres naturales, se producen condiciones sociales o aglomeración de grupos susceptibles. Por lo tanto se debe intensificar la vigilancia a través de la búsqueda activa de casos. La vacunación se realizará ante un riesgo específico.
Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas
Las personas que viajan a zonas endémicas deben recibir inmunización primaria si es necesario o una dosis de refuerzo si ya pasaron 10 años de su esquema completo, por lo menos 15 días antes del viaje.