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Fiebre Amarilla


CIE-10 A95.0 y A95.1

Justificación
Se calcula que cada año se producen en el mundo 200.000 casos de fiebre amarilla que causan unas 30.000 muertes con un 90% de ellas en África. El número de casos de fiebre amarilla ha aumentado en los dos últimos decenios debido a la disminución de la inmunidad de la población, a la deforestación, a la urbanización, a los movimientos de población y al cambio climático. Existe el riesgo potencial del resurgimiento de la Fiebre Amarilla Urbana (FAU) en muchas ciudades del continente Americano, debido a la persistencia de la Fiebre Amarilla Selvática (FAS), razón por la cual es considerada una enfermedad reemergente. La FAU es una enfermedad altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y mosquitos vectores. Las tasas de letalidad por esta patología pueden llegar al 50%.  En Paraguay, durante el año 2008, se registraron brotes de FAS en zonas rurales de San Pedro y Caaguazú, y un brote en zona urbana de San Lorenzo, aunque sin evidencia laboratorial en Aedes aegypti (Aa). Por otro lado existe una vacuna de alta eficacia (99%), que deja inmunidad de largo plazo (entre 30 a 35 años). La presencia de Aa y otros vectores potenciales a lo largo de todo el territorio nacional, renueva el peligro potencial de la aparición de la enfermedad en nuestro país, siendo necesarias la vigilancia estricta y notificación inmediata. Además esta es una patología de Notificación Obligatoria Internacional de acuerdo al Reglamento Sanitario Internacional.
Distribución
El virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina, con una población de más de 900 millones de habitantes. Existen dos ciclos de transmisión, el selvático y el urbano.  El ciclo selvático está limitado a regiones tropicales de África y de América Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Perú, Paraguay) y es el responsable de mantener entre 100 a 200 casos anuales, fundamentalmente entre varones jóvenes que por razones de ocupación se ven expuestos a los mosquitos en esas áreas. Su comportamiento es cíclico y va precedido de epizootias en monos. En los últimos años la transmisión urbana ocurrió en Nigeria (África), con casi 20.000 casos y más de 4.000 muertes entre 1986 y 1991. En Paraguay, en el año 2008, se registró un brote FA en una localidad urbana cercana a la Capital del País, y de FAS en zonas rurales de San Pedro y Caaguazú.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Se trata de una enfermedad infecciosa viral aguda, que tiene una duración breve y gravedad variable, siendo comunes las infecciones oligosintomáticas. El cuadro clínico característico es de comienzo súbito y dura entre 3 a 4 días. Se manifiesta con fiebre, escalofríos, cefalalgia, dorsalgia, mialgias generalizadas, postración, náuseas y vómitos. Con el avance de la enfermedad se observa pulso más lento y débil, aunque la temperatura corporal sea elevada (signo de Faget). En algunos casos, al cuadro inicial puede sumarse ictericia de grado variable acompañada de oligoanuria, albuminuria y leucopenia. El 15% de los casos progresan hacia la denominada etapa de intoxicación, con síntomas de insuficiencia hepática y renal, con hematemesis, melena y otras manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, otorragias, gingivorragias). La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 10 a 14 días, el resto se recupera sin lesiones orgánicas importantes.

 

En las infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante la primera semana de la enfermedad. El diagnóstico de laboratorio se realiza por medio de pruebas serológicas (IgM específica para la fiebre amarilla o cuadruplicación de títulos de IgG), moleculares (RT-PCR) o mediante aislamiento viral. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”

Agente
Virus de la Fiebre Amarilla, arbovirus del género Flavivirus perteneciente a la familia Flaviviridae.
Reservorio
El reservorio de la FAU es el hombre, mientras que para la FAS son los monos y algunos marsupiales.
Modo de transmisión
Es una enfermedad transmitida por vectores. En el caso de la FAU, el agente etiológico es transmitido al hombre por la picadura del mosquitoAedes infectado; el Aedes se infecta al alimentarse de sangre de una persona infectada. Para la FAS, son mosquitos selváticos (en Paraguay, los mosquitos incriminados corresponden al género Haemagogus y Sabethes) infectados; los mosquitos se infectan al picar a monos infectados, y transmiten al hombre cuando ingresa a zonas selváticas donde viven estos mosquitos. En Paraguay, se observan áreas de transición, donde coexisten Aa y otros vectores, principalmente en áreas rurales y suburbanas.
Periodo de incubación y transmisibilidad
El tiempo transcurrido entre la picadura del mosquito y la aparición de síntomas clínicos es corto, de 3 a 6 días. Para los mosquitos, la sangre de los enfermos es infectante desde las 24 a 48 horas antes del inicio de la fiebre, y hasta 3 a 5 días luego del inicio de la enfermedad. El virus en el mosquito, tiene un período de incubación extrínseco de 9 a 12 días, y una vez infectado puede transmitirlo por el resto de su vida adulta, que puede superar los 30 días.
Susceptibilidad e inmunidad
La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos episodios. En los recién nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede persistir hasta por seis meses.
Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal. Toda persona que cumple con la definición de caso y que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.

 

Estrategias de vigilancia: vigilancia clínica según definición de caso sospechoso para detectar todo síndrome febril y febril-ictérico; y laboratorial para la confirmación etiológica. También se realiza una vigilancia de factores de riesgo que es la vigilancia del nivel de infestación del vector urbano, y la vigilancia de enfermedad o muerte en monos en áreas selváticas y reservas naturales. Otra estrategia de vigilancia de factores de riesgo para la FA es la que corresponde al monitoreo de cobertura de la vacuna antiamarílica (ver manual del PAI).

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual e inmediata en la ficha epidemiológica y en planilla semanal ENO. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: ante un caso sospechoso los servicios deben notificar a la UER. La UER notifica al CNE de la DGVS, y  ésta al SENEPA.

Definiciones de caso
Caso sospechoso:

 

·         Procedente de área con riesgo de transmisión de FAS o con historia de casos: persona que presenta fiebre de inicio súbito sin foco aparente.

·         Procedente de otras áreas: persona que presenta fiebre de inicio súbito, seguido de ictericia o de síntomas hemorrágicos.

Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con pruebas de laboratorio confirmatorias como la cuadruplicación de títulos de IgG, PCR o aislamiento viral.

Caso confirmado por nexo epidemiológico: todo caso sospechoso que haya realizado la misma actividad de riesgo en el mismo período que un caso confirmado; y durante un brote, todo caso sospechoso que viva en el área afectada por el brote.

Procedimientos de investigación
Ante un caso sospechoso de fiebre amarilla:

 

Identificación de casos adicionales:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: realizar la búsqueda de síndromes febriles en establecimientos de la zona desde cuatro semanas anteriores al inicio de síntomas del primer caso hasta la fecha de la búsqueda. Visitar los casos captados en esta búsqueda, ver el cumplimiento de la definición de caso, tomar muestra, confirmar o descartar.

Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa censal si se trata de una comunidad rural pequeña o por informantes claves (IC) en caso contrario. Los IC serán familiares, amigos, el mismo caso, personal de salud, otros. Se preguntará por el conocimiento de personas con fiebre durante el último mes, su nombre y dirección.  También se realizarán BA en el hogar, y entre las personas que realizaron las mismas actividades rurales de riesgo. Se realizará la visita domiciliaria y se confirmará o descartará el caso mediante el análisis del cumplimiento de la definición de caso y el posterior examen de laboratorio.

Vigilancia intensificada: se comunicará al equipo de salud de los establecimientos de la localidad para intensificar la captación de febriles y la solicitud de pruebas de laboratorio.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se completará la ficha específica. Se realizará un mapeo de los casos según residencia o probable sitio de exposición. Dependiendo del número de enfermos se construirá la curva epidémica o la línea de tiempo de cada caso. La curva epidémica se construirá teniendo en cuenta un intervalo de dos días para el eje de las X (tiempo). Para la línea de tiempo se tendrá en cuenta la fecha de: inicio de síntomas, notificación, diagnóstico de laboratorio, exposición al riesgo teniendo en cuenta el período de incubación máximo y mínimo, consulta, hospitalización y alta de la enfermedad o fallecimiento. Se analizará la proporción según edad, sexo, lugar de exposición, manifestaciones clínicas de severidad y la letalidad.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”. Poner bajo vigilancia clínica a los expuestos al mismo riesgo, indicar consulta inmediata ante los primeros síntomas.

Identificación de la fuente y factores de exposición: preguntar sobre los sitios de exposición hasta una semana antes del inicio de síntomas. En caso de zonas nuevas, realizar la captura e identificación de vectores transmisores y hacer los estudios correspondientes. Análisis de tejido hepático de monos moribundos o recién muertos.

Medidas de prevención individuales y comunitarias
·         Vacunar (Inmunización activa) a todas las personas mayores de 18 meses que estén expuestas a la infección por razones de residencia, ocupación o viaje, según esquema de vacunación del PAI.

 

·         Utilizar telas metálicas en las aberturas de las viviendas, para evitar la entrada de los mosquitos.

·         Usar ropas adecuadas (mangas largas y pantalones largos) a fin de reducir la superficie corporal expuesta a los mosquitos, cuando se ingresa a zonas selváticas.

·         Utilizar mosquiteros y repelentes.

·         Informar, educar y comunicar a líderes comunitarios y a la población en general sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención.

·         Para prevenir la presencia del vector urbano mantener los espacios libres de potenciales criaderos, eliminarlos, lavarlos diariamente, taparlos o tratarlos con los larvicidas correspondientes. Y realizar otro tipo de control de los mosquitos Aa en las urbes según normas de dengue.

Control del paciente
Tratamiento específico: no existe, sólo medidas de sostén.

 

Aislamiento: Los pacientes deben permanecer protegidos de los mosquitos hasta 5 días después del inicio de síntomas.

Controde contactos y expuestos al mismo riesgo
Profilaxis: vacunación de bloqueo a los familiares, vecinos y expuestos al mismo riesgo no vacunados. Cuarentena: no se indica.
Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: ver medidas individuales.

 

Control de vectores: intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o aplicación de larvicidas y mediante el rociado con insecticidas eficaces. Control de reservorios o fuentes de contaminación: proteger a los enfermos de la picadura de los mosquitos hasta 5 días luego del inicio de la fiebre.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
Medidas generales: vigilancia activa y diagnóstico oportuno. Fiebre amarilla urbana: inmunización en todo el país, comenzando por las personas más expuestas y las que viven en las zonas de la región infestada de A. aegypti que no muestre carnet de vacunación. Control del vector urbano mediante el rociado espacial de insecticidas. Eliminación de los lugares donde puede reproducirse el mosquito, o aplicación de larvicidas.

 

Fiebre amarilla selvática: inmunización de todas las personas que viven en zona selvática o cerca de ellas, o que penetran en la selva. Evitar que las personas no inmunizadas, o que hayan recibido la vacuna durante la última semana, ingresen en la selva.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
El crecimiento urbano, los incendios forestales u otras situaciones como la desforestación masiva, lleva al acercamiento de animales reservorios de fiebre amarilla a zonas periurbanas. Ante esta situación, debe alertarse a la población sobre las medidas preventivas e intensificarse la vigilancia y sospecha ante casos de fiebre inespecífica. Las lluvias excesivas aumentan los sitios de reproducción del Aa, ante esta situación deben implementarse las medidas de control del vector según normas de dengue. En albergues enclavados en áreas de fiebre amarilla, es recomendable realizar los rociados durante la fase de emergencia. Reforzar las medidas preventivas, así como la vigilancia y control del vector. Debe implementarse una vigilancia intensificada de febriles en los albergues para captación oportuna y tratamiento adecuado.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros
Constituye una patología de denuncia internacional según normativas del Reglamento Sanitario Internacional y del MERCOSUR. Los gobiernos deben notificar de manera urgente a la OPS/OMS y países vecinos el primer caso importado, transferido o autóctono de fiebre amarilla en una zona sin casos anteriores, como así también los focos de infección descubiertos o reactivados entre vertebrados no humanos. Se deben seguir los procedimientos establecidos en el RSI para los medios de transporte que provengan de zonas de fiebre amarilla. Realizar cuarentena de animales traídos desde zonas de fiebre amarilla.

 

Las personas que viajen a zonas de riesgo de transmisión deben vacunarse. Las que procedan de zonas de riesgo de transmisión, se podrá exigir el certificado de vacunación válido (de acuerdo con el anexo 7 del RSI) para los viajeros que llegan de áreas endémicas, según la situación epidemiológica y evaluación de riesgo.  En caso de presentar documento de exención por razones médicas se podrá exigir que informe a la autoridad competente la aparición de fiebre y podrá ser sometido a observación. Las personas no vacunadas que hayan compartido un medio de transporte con casos deben estar bajo vigilancia clínica por un periodo de 6 días.