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Fiebre Tifoidea y Paratifoidea


CIE 10 A01.0 y A01.1-A01.4

Justificación

Esta enfermedad bacteriana es muy frecuente en sitios con deficiencia del saneamiento del ambiente. La tasa de letalidad de 10 a 20% que predominaba antes de la era de la antibioticoterapia puede disminuir a menos de 1% con la administración oportuna de antibiótico. La notificación oportuna e identificación de factores de riesgo con intervención adecuada puede disminuir la aparición de casos adicionales.

Distribución

Mundial, con mayor frecuencia en países con déficit del saneamiento ambiental. Se estima que anualmente ocurren 17 millones de casos con alrededor de 600.000 defunciones. En zonas endémicas, la fiebre tifoidea es más común en los preescolares y escolares entre los 5 y 19 años.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Enfermedades bacterianas sistémicas que se caracterizan por comienzo insidioso con fiebre continua, cefalea intensa, malestar general, anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia, tos no productiva en las fases iniciales, manchas rosadas en el tronco en 25% de los enfermos de tez blanca, y estreñimiento más comúnmente que diarrea. La tasa de letalidad se estima entre el 1 y el 10% dependiendo de la rapidez diagnóstica y tratamiento. Se presentan muchas infecciones leves y atípicas, especialmente en las zonas endémicas. Estos casos leves se presentan como una gastroenteritis. Pueden presentarse fiebre sin diaforesis, obnubilación mental, sordera leve y parotiditis. En un 1% aproximadamente, las placas de Peyer del íleon pueden ulcerarse y producir hemorragia o perforación intestinal, fundamentalmente en la fase tardía de casos no tratados. La fiebre paratifoidea presenta un cuadro clínico inicial semejante, aunque menos intenso, y la tasa de letalidad es mucho menor. La razón entre los casos de fiebre tifoidea y paratifoidea es de 10:1.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por análisis de sangre en la fase inicial, y de las heces y orina a partir de la segunda semana. Se utiliza el hemocultivo, pero el cultivo de médula ósea es el ideal aunque el caso haya recibido antibiótico. La prueba Widal tiene poca utilidad diagnóstica por su baja sensibilidad y especificidad.

Ver Vigilancia de laboratorio

Agente

Son bacterias GRAM negativas, la Salmonella entérica sero-variedad typhi y la S. paratyphi A y paratyphi B.

Reservorio

Los seres humanos constituyen el reservorio para ambos agentes; y en raras ocasiones los animales domésticos para la S. paratyphi.

Modo de transmisión

Consumo de agua o alimentos contaminados generalmente por materia fecal u orina de enfermos o portadores.

Periodo de incubación y transmisibilidad

El periodo de Incubación varía de acuerdo al inóculo, varía de 3 a 60 días, con límites de 8 a 14 días. Para fiebre paratifoidea, va de 1 a 10 días.
La transmisibilidad es posible mientras persistan los bacilos en las heces y orina, por lo común desde la primera semana hasta el final de la convalecencia. Alrededor de 10% no tratados excretan bacilos durante 3 meses después del inicio de síntomas, y entre 2 a 5 % se convierten en portadores crónicos. El alta epidemiológica se da ante la negatividad de tres cultivos de heces diarios y consecutivos obtenidos luego de 48 horas de recibir el antibiótico. Si alguna de las muestras es positiva se repetirá cada 30 días hasta que se obtengan 3 cultivos consecutivos negativos.

Susceptibilidad e inmunidad

Es general, la susceptibilidad es mayor en personas con aclorhidria gástrica. La inmunidad específica luego de la infección es relativa.

Modalidad de vigilancia

Tipo de vigilancia: universal, todo caso sospechoso que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.
Estrategias de vigilancia: clínica para identificar los casos sospechosos; y laboratorial para la confirmación etiológica.
Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual y semanal (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)
Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la UDG de la DGVS. Los brotes se notifican al CNE.

Definiciones de caso

Caso sospechoso: persona que consulte con un cuadro clínico compatible (ver descripción clínica).
Caso confirmado por laboratorio: todo caso sospechoso con identificación del agente por cultivo.
Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: todo caso sospechoso y tenga nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

Procedimientos de investigación

Ante un caso confirmado de fiebre tifoidea o paratifoidea
Identificación de casos adicionales:
Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se recomienda
Búsqueda activa: se realizará una búsqueda activa a través de informantes claves (mismo caso, familiares, amigos, vínculos laborales, escolares, otros). Se indagará sobre personas que cumplan con la definición de caso clínico o que hayan presentado un cuadro de gastroenteritis desde un periodo equivalente a un periodo de incubación máximo hasta la fecha de la búsqueda.
Vigilancia intensificada: no se justifica en los servicios de salud.
Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: con los datos obtenidos en la búsqueda activa se realizará un mapeo según residencia o lugar de exposición. En caso de brotes, calcular la tasa de ataque o incidencia teniendo en cuenta la población de la localidad o institución. Construir la curva epidémica teniendo en cuenta la fecha y hora de inicio de síntomas, seleccionar en el eje de las X periodo de 3, 4 o 5 días para graficar los casos. Analizar según edad, sexo, probable alimento, signos y síntomas de gravedad.
Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: ídem “identificación de casos”, poner bajo vigilancia clínica a todo contacto familiar, laboral, escolar, recreacional, grupos de viajeros y de cualquier otro ambiente social.
Identificación de la fuente y factores de exposición: en brotes de fuente común identificar la exposición en común (alimento, leche, agua de consumo humano). Búsqueda de reservorios entre casos y portadores no notificados. Poner bajo vigilancia todos los miembros de grupos expuestos.

Medidas preventivas individuales y comunitarias:

• Lavarse las manos antes de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño.
• Educar sobre medidas de saneamiento e higiene personal, Consumir agua potable, o tratada.
• Consumir alimentos en forma higiénica. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas
• Mejorar el sistema de eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales o letrinas
• Extremar medidas de higiene en la manipulación de alimentos. Lavar adecuadamente las verduras y frutas crudas
• Cocer los alimentos a más de 70 grados. No comer alimentos crudos sin limpieza.
• Tomar medidas para proteger los alimentos contra las moscas.
• Instruir a los enfermos, convalecientes o portadores, sobre el lavado de manos antes de preparar alimentos y luego de la defecación.

Control del paciente

Tratamiento: la resistencia a los antibióticos de las diferentes cepas es lo que rige la selección del tratamiento. En general, para adultos se utiliza la ciprofloxacina oral. Si se tiene conocimiento que las cepas prevalentes en el país son sensibles, el cloranfenicol, la amoxicilina o la trimetoprima-sulfametoxazol en presentaciones orales son eficaces en infecciones agudas. En el caso de administración parenteral, la ceftriaxona una vez por día, puede utilizarse. En pacientes críticos puede combinarse con dosis altas de corticosteroides por lapsos breves manteniendo las medidas de sostén.
Aislamiento: precauciones de tipo entérico mientras dure la enfermedad. Recordar que el alta epidemiológica se dará frente a la negatividad de tres cultivos diarios y consecutivos de heces comenzando luego de 48 horas de finalizado el tratamiento antibiótico.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo:

Profilaxis: no está indicada.
Cuarenta: no está indicada.

Control del ambiente

Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad para la atención hospitalaria extremando la desinfección de heces, orina y de los artículos contaminados con los mismos.
Control de vectores: no aplica
Control de reservorios y fuentes de contaminación: decomiso total de alimentos contaminados; potabilización de agua contaminada. Eliminación de aguas servidas contaminadas. A nivel comunitario, descartar las heces directamente en el sistema de eliminación de excretas sin previa desinfección.

Medidas de control en caso de brote/epidemia

• Realizar los procedimientos de investigación antes expuestos.
• Adoptar medidas para garantizar la pureza del agua de consumo humano: potabilizar el agua de consumo, prohibición de uso de agua de torrentes naturales contaminados. No consumir hielo de origen desconocido, lavarse los dientes con agua segura.
• Eliminar cualquier otra fuente común: alimentos contaminados, presencia de aguas servidas, otras fuentes. Supervisar la preparación de los alimentos. Cocer los alimentos a más de 70 grados. Luego de la cocción es necesario protegerlos de moscas. No comer alimentos crudos sin la limpieza y desinfección correspondiente.
• Proveer medio seguro de eliminación de excretas.
• Extremar las medidas preventivas individuales y comunitarias antes expuestas.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres

Luego de situaciones que llevan a condiciones de aglomeración o de hacinamiento de personas, existe riesgo de brotes donde las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema. En estos casos hay que extremar las medidas sanitarias: adecuada eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua, en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso; controlar la eliminación sanitaria del agua utilizada.

Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros hacia o desde áreas con transmisión

No constituye una patología de notificación internacional según el RSI-2005-.
En viajeros a cualquier área, se recomienda enfatizar en las medidas preventivas.