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Hepatitis vírica A


CIE-10 B15

Justificación
La hepatitis vírica de tipo A, es un problema de salud pública fundamentalmente en países en desarrollo con deficiencia en los servicios de saneamiento ambiental, donde alcanza altas tasas de morbilidad. Una de cada 1.000 infecciones puede presentar una forma clínica grave  (fulminante), siendo  el  trasplante hepático la  única  alternativa  terapéutica. Las epidemias pueden propagarse de manera explosiva con el consecuente aumento de casos fulminantes. La ejecución de programas de mejoramiento del sistema de eliminación de excretas, de consumo de agua segura, de viviendas adecuadas, reducen la morbilidad. Con la incorporación de la vacuna en el calendario regular en el país en 2013, es imprescindible contar con un sistema de vigilancia adecuado que permita identificar e investigar los casos.
Distribución
La distribución es mundial, pero la frecuencia de infecciones por hepatitis virales y los patrones de transmisión varían considerablemente en las diferentes partes del mundo relacionado con las condiciones de saneamiento ambiental. Es más frecuente entre escolares de ambos sexos y la mayoría de los adultos suelen ser inmunes; sin embargo, las mejoras sanitarias en muchas partes del mundo han hecho que se desplace la edad de la infección hacia adultos jóvenes.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Es una enfermedad hepática viral aguda con manifestaciones clínicas variables, desde formas sub- clínicas oligo asintomáticas hasta fulminantes. La frecuencia de los cuadros ictéricos aumenta con la edad, variando de 5 a 10% en menores de 6 años, llegando a 70 a 80 % en adultos. El cuadro clínico es más intenso a medida que aumenta la edad. Cursa con un periodo prodrómico o pre-ictérico con una duración media de siete días, caracterizado por cefalea, fiebre baja, anorexia, astenia, fatiga intensa, artralgia, náuseas, vómitos, dolor abdominal en región del hipocondrio derecho, rechazo a algunos alimentos. El periodo ictérico es de intensidad variada y dura generalmente de cuatro a seis semanas. Es precedido de dos a tres días de coluria, hipo acolia y  hepatoesplenomegalia. En el periodo de convalecencia retorna la sensación de bienestar general y las heces y orina vuelve a su color normal.

 

El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpo (Ac) de clase IgM contra el virus de la hepatitis A (anti –HAV IgM) en el suero de los pacientes durante la fase aguda o que en fecha reciente estuvieron enfermos. Estos Ac se tornan detectables de 5 a 10 días después de la exposición al virus. También puede hacerse el diagnóstico por el incremento al cuádruple o más, del título de Ac específicos en pares de sueros por ELISA o radioinmunoensayo. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.

Agente
El virus de Hepatitis A (HAV) es un virus RNA de 27 Nm que se ha clasificado en el género Hepatovirus, miembro de la familia Picornaviridae.
Reservorio
Los seres humanos y, en raras ocasiones, otros primates no humanos.
Modo de transmisión
La transmisión es de persona a persona por la vía fecal-oral (ano-mano-boca) siendo frecuentes los brotes intrafamiliares e institucionales. También puede ser por fuente común a través del consumo de agua o alimentos contaminados.
Periodo de incubación y transmisibilidad
El periodo de Incubación varía de 15 a 45 días con una media de 28 a 30 días.

 

La transmisibilidad es máxima desde la segunda semana antes del inicio de los síntomas y continúa algunos días después del inicio de la ictericia, coincidente con la elevación máxima de los niveles de las transaminasa en los casos anictéricos. Probablemente la mayor parte de los casos no sean infecciosos después de la primera semana de la ictericia si bien se ha registrado la excreción del virus hasta tres meses.

Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal; todo caso sospechoso que consulta debe ser notificado.

 

Estrategias de vigilancia: clínica para los sospechosos y laboratorial para los casos confirmados.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: individual. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios a la UER, y ésta a la UGD de la DGVS. Los brotes se notifican al CNE.

Definiciones de caso
Caso sospechoso: toda persona que presente anorexia, dolor abdominal, y transaminasas elevadas.

 

Caso confirmado por laboratorio: caso sospechoso, en que se demuestre la presencia de anticuerpo anti –HAV IgM en los pacientes agudos o convalecientes; o cuadruplicación del título de Ac específicos en pares de sueros.

Confirmado por criterio clínico-epidemiológico: caso sospechoso con nexo epidemiológico con caso confirmado.

Procedimientos de investigación
Identificación de casos adicionales:

 

Búsqueda activa intra y extra familiar: se realiza ante un caso confirmado en el seno familiar y en los ambientes escolares, laborales, sociales. Se identifican posibles nuevos casos.

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: se realiza ante la sospecha de brote, en los servicios de salud del barrio o localidad de los primeros casos;  se procede a una búsqueda en los registros de atención a partir de 60 días antes de la fecha de inicio de síntomas del caso índice y hasta la fecha en que se investiga; se levanta la información de toda persona que consultó en ese período por hepatitis, coluria, ictericia; y se busca en los registros del laboratorio del establecimiento todos los casos que presentaron anti VHA (+), transaminasas aumentadas o suero ictérico. Adicional, se realiza una visita al domicilio o a través de contacto telefónico para verificar el cumplimiento de la definición de caso y la relación con el o los casos índices.

Búsqueda activa comunitaria: se realiza ante la sospecha de brote; en la localidad o barrio del caso índice a través de informantes claves, o censal ante localidades rurales pequeñas. Se indaga sobre personas que hayan presentado signos y síntomas compatibles con hepatitis en el mismo período utilizado en la búsqueda retrospectiva y se realizan los mismos procedimientos para confirmar o descartar el caso.

Vigilancia intensificada: se realiza ante la sospecha de brote; se da una alerta en los servicios de la localidad para que el equipo de salud intensifique la vigilancia captando todo caso sospechoso y completando correctamente el protocolo de estudio, seguimiento y clasificación.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: ante un brote se realiza un mapeo según residencia; se construye la curva epidémica semanal teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas o bien la fecha de consulta. Posteriormente, se analizan las proporciones según edad, sexo y probable sitio de contagio.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: durante las búsquedas de casos se identifican los contactos pertenecientes a grupos de riesgo para evaluar seguimiento y profilaxis.

Identificación de la fuente y factores de exposición: se identifican casos anteriores al caso índice para conocer la ruta de ingreso del virus al barrio, localidad o institución. En brotes de fuente común puntual se identifica la exposición común (alimento, agua, otra bebida) para cortar la cadena de transmisión. También se buscan exposiciones a aguas servidas contaminadas o contaminación de la red de agua potable.

Medidas preventivas individuales y comunitarias
·         Cumplir con el esquema de vacunación infantil del Paraguay, con la aplicación de una dosis VHA a los 15 meses de edad. Remitirse al Manual de vacunación del Programa Ampliado de Inmunizaciones

 

·         Educar en lavado de manos antes y después de comer o manipular alimentos y luego de ir al baño. Insistir en el cumplimiento de higiene personal.

·         Mejorar la eliminación sanitaria de las heces con construcción de redes cloacales.

·         Consumir agua potable, o tratada en forma adecuada para el consumo humano.

·         Manipular alimentos en forma higiénica, como el lavado de verduras crudas, frutas, entre otros.

·         Extremar el lavado de manos en guarderías infantiles y comedores escolares.

Control del paciente
Tratamiento específico: no existe tratamiento específico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de soporte. La hospitalización se indica sólo si el paciente tiene intolerancia a la vía oral (para hidratación parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante. Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante hepático cuando hay encefalopatía. No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietéticas estrictas.

 

Aislamiento: aislamiento de contacto (precauciones estrictas) respecto a las excreciones entéricas en las primeras dos semanas de la enfermedad, pero no más de una semana después del comienzo de la ictericia.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo
Profilaxis post-exposición: A) Inmunización pasiva (para menores de 1 año de edad): Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso administrada por vía intramuscular tan pronto como sea posible luego a la exposición, con un máximo de 15 días, ya que la eficacia cae bruscamente a medida que se aleja del momento del contacto con el virus. La inmunoglobulina sólo está indicada para los contactos familiares, sexuales, y en ambiente infantil (guarderías) con casos confirmados, que no hayan recibido dosis de vacuna cuando menos 30 días antes de la exposición y no hayan padecido la enfermedad. No está indicada en contactos de oficinas, escuelas o fábricas. B) Inmunización pasiva-activa (para 1 año de edad y más): uso simultáneo de vacuna y gammaglobulina pero en diferentes lugares de inyección, para alcanzar la protección en el menor tiempo posible.

 

Profilaxis pre-exposición: sólo para viajeros a áreas endémicas que no hayan recibido vacuna y sean negativos para los anticuerpos anti-VHA. Para menores de 1 año se recomienda Gammaglobulina a 0,02 ml/kg de peso para exposiciones menores de 3 meses de duración. Para mayores de 1 año y más, se recomienda la inyección simultánea de vacuna y gammaglobulina en sitios diferentes.

Cuarenta: no se recomienda.

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: Extremar la limpieza del ambiente (casa, escuela, trabajo) en donde se produce el caso, y seguir las normas de manipulación de basura (pañales, papeles de limpieza, utensilios de comida).

 

Control de vectores: no aplica

Control de reservorios o fuentes de contaminación: se recomienda el lavado con detergente de sanitarios, vajillas, prendas, ropa interior, toallas, servilletas o todo aquel ambiente o material que eventualmente pudiera estar en contacto con la materia fecal, orina o sangre de personas enfermas. Se puede agregar el uso de hipoclorito de sodio al 0.5% para desinfección de ambiente. Ante el hallazgo de alimentos contaminados, estos deben ser descartados inmediatamente. En caso de fuente de agua contaminada, potabilizarla. Se debe proceder a la eliminación de aguas servidas contaminadas.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
·         Diagnosticar y tratar el caso índice y detectar a la población expuesta para evaluar profilaxis. Es importante recordar que la administración de inmunoglobulina no sustituye las medidas de limpieza e higiene.

 

·         Eliminar cualquier fuente común contaminada: alimentos, otras fuentes; tratar aguas servidas; potabilizar el agua de consumo.

·         Identificación del personal susceptible (anti-HAV negativo) en la industria alimentaria para recomendar vacunación.

·         Usar la vacuna en brotes comunitarios depende de varios factores: (1) identificar correctamente el grupo al que esté destinada la vacuna que deben ser los susceptibles y en riesgo de padecer complicaciones, (2) el inicio de la vacunación no debe estar muy alejado del inicio del brote, (3) las coberturas obtenidas deben superar el 70%.

Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Cuando hay hacinamiento, las deficiencias en los servicios de saneamiento son un problema potencial. En estos casos hay adecuar la eliminación de excretas con la instalación de baños químicos; proveer de instalaciones para la higiene personal; asegurar el  abastecimiento de agua potable o bien indicar clorar el agua; en caso de provisión de agua por cisternas fijas o móviles, proceder a la cloración en el lugar de su uso. En caso de ocurrencia de casos de la enfermedad en los albergues, evaluar la administración de inmunoglobulina o la vacunación a grupos susceptibles. Es importante recordar que la administración masiva de inmunoglobulina no sustituye las medidas ambientales.
Medidas internacionales y recomendaciones para viajeros hacia o desde áreas con transmisión
No constituye patología de denuncia internacional.

 

Para los viajeros a áreas endémicas intermedias y elevadas, se recomienda la profilaxis pre-exposición indicada arriba. Se sugiere completar el esquema de vacunación (esquema día 0 y al 6º mes) al regreso.