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Hepatitis vírica B


CIE-10 B16

Justificación
Según cálculos de la OMS, se han infectado con el virus de la Hepatitis B (VHB) más de 2000 millones de personas incluyendo unos 350 millones que padecen la infección crónica. Cada año mueren aproximadamente un millón de personas como resultado del virus y se producen más de 4 millones de nuevos casos clínicos agudos. El VHB puede ser la causa hasta de 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo, y ocupa el segundo lugar, después del tabaco, entre los carcinógenos humanos conocidos. Es prevenible por vacunación, y existe una gammaglobulina hiperinmune específica (HBIg) para ser usada en la inmunización pasiva. Además, se puede disminuir el riesgo de transmisión con  el uso de preservativos en relaciones sexuales, materiales descartables en las prácticas médicas, control de sangre a transfundir y control de embarazadas.
Distribución
La distribución geográfica de la infección es variable, se ha documentado una mayor incidencia en el Sudeste asiático y el África tropical. En América Latina se estima que se mantiene por debajo del 2% en los menores de 20 años, ascendiendo en relación a la edad, hasta cifras cercanas a 10%, asociadas al inicio de las prácticas de riesgo. En estos países, la infección es más frecuente en adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos de riesgo por utilizar drogas inyectables, varones con actividad homosexual, relaciones heterosexuales con múltiples contactos, entre otras.
Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio
Es una enfermedad viral que puede cursar de forma asintomática (más del 60%), sintomáticas leves y hasta formas fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda. En los casos sintomáticos, se manifiesta con un comienzo insidioso, con anorexia, molestias abdominales, náuseas y vómito, a veces artralgias y erupciones, que puede culminar en ictericia. La fiebre puede ser leve o estar ausente. La tasa de letalidad entre pacientes hospitalizados es de  aproximadamente 1%; es más alta en personas mayores de 40 años. También se observa infección fulminante en embarazadas y en los recién nacidos de madres infectadas. El riesgo de infección crónica por VHB está en relación a la edad, así en menores de un año (infección perinatal) llega a 90%, entre los 1 a 5 años varía entre 20 y 50%, y en adultos del 5 a 10%. En personas inmunocomprometidas, la cronicidad ocurre con mayor frecuencia. La aminotransferasa aumenta en la tercera parte de los casos. Los resultados de la biopsia varían desde lo normal hasta la hepatitis crónica activa, con cirrosis o sin ella. Hasta un 15% de las personas con hepatitis crónica por VHB mueren prematuramente por cirrosis o carcinoma hepatocelular.

 

El diagnóstico en la forma aguda se confirma por ELISA con la detección en suero de anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de clase IgM (AntiHBc IgM) con o sin presencia del antígeno de superficie del HBV (HBsAg). La forma crónica se diagnostica mediante la presencia de HBsAg con ausencia de AntiHBc IgM. Se puede detectar HBsAg desde varias semanas antes del inicio de los síntomas hasta meses después, y persiste en las infecciones crónicas. Existen técnicas de biología molecular para dosar la carga viral plasmática, importantes para monitoreo del tratamiento. Ver Capítulo 6 “Vigilancia de laboratorio”.

Agente
El VHB es un virus DNA de doble cordón (parcialmente) de 42 Nm, que se ha clasificado en el género Hepadnavirus, miembro de la familia Hepadnaviridae. Está compuesto por una nucleocápsida central –Core- (HBcAg) rodeada por una cubierta de lipoproteínas externas que contiene el antígeno de superficie (HBsAg).
Reservorio
Los seres humanos. No se ha identificado un reservorio animal en la naturaleza.
Modo de transmisión
Las vías de transmisión más frecuentes son: contacto sexual, transmisión perinatal y parenteral. La transmisión se produce por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea, intradérmica) y a través de la exposición de las mucosas a los líquidos corporales infectantes. Las sustancias corporales infectantes son: sangre, saliva, LCR, líquido peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial, amniótico, semen, secreciones vaginales, tejidos y órganos no fijados, y cualquier líquido corporal que contenga sangre.

 

Las exposiciones de mayor riesgo son: contacto sexual sin protección; transfusiones de sangre o hemoderivados, trasplante de órganos, hemodiálisis; accidentes corto punzantes con exposición a sangre; reúso de materiales inyectables no esterilizados correctamente; embarazos sin control serológico.

Con respecto a la transmisión sexual, es más eficaz de varones infectados a mujeres (tres veces más). El coito anal receptivo sin protección se asocia con mayor riesgo de infección. La transmisión perinatal es mayor al 70% en madres positivas para los HBsAg y HBeAg; y es menor al 10% cuando el HBeAg en negativo y HBsAg positivo. Se ha asociado también infección de HVB con el uso de cepillos de dientes, máquinas de afeitar, corta uñas, tijeras y otros utensilios de pacientes con antigenemia positiva.

Periodo de incubación y transmisibilidad
El periodo de Incubación medio es por lo general entre 60 a 90 días con un rango entre 45 a 180 días.

 

Todas las personas con positividad al antígeno de superficie del virus de Hepatitis B son infectantes. El período de mayor transmisibilidad empieza antes del período de estado, determinado por la elevación de los niveles de enzimas hepáticas, y dura mientras esta persiste y sigue hasta la negatividad del HBsAg, independientemente del curso clínico. El portador crónico puede transmitir por varios años.

Susceptibilidad

La susceptibilidad es general. Normalmente, la enfermedad es más leve y anictérica en niños, en los lactantes suele ser asintomática.

Modalidad de vigilancia
Tipo de vigilancia: universal. Todo caso confirmado que consulta en cualquier servicio debe ser notificado.

 

Estrategias de vigilancia: clínica para los sospechosos, que deben confirmarse o descartarse a través de las pruebas de laboratorio, que forman la estrategia de vigilancia laboratorial. Los laboratorios tienen la obligación de notificar los casos confirmados. Además se realiza el monitoreo en bancos de sangre a través de la proporción de unidades positivas.

Modo, periodicidad e instrumentos de notificación: semanalmente en ficha individual. Desde los laboratorios se notifica en la ficha individual. Además, desde los bancos de sangre, se notifica la proporción de unidades positivas en forma mensual y en planilla específica. (Ver capítulo N°5: Instrumentos de notificación)

Flujograma de notificación: desde los servicios, laboratorios y bancos de sangre a la UER correspondiente, y desde la UER a la UGD de la DGVS y al PRONASIDA. Los brotes se notifican al CNE.

Definiciones de caso
Caso sospechoso de HB aguda: toda persona que presente anorexia, astenia, náuseas y que cumpla con al menos uno de los siguientes criterios: pertenezca a algún grupo de riesgo; se haya descartado hepatitis por otros agentes.

 

Caso sospechoso de HB por riesgo: toda persona que haya tenido exposición de riesgo con personas portadoras del VHB (parejas de portadores, hijos de madres positivas, violaciones sexuales, usuarios de drogas intravenosas –UDI-, otras) o ante accidentes laborales corto punzantes.

Caso confirmado de HB aguda por laboratorio: caso sospechoso, en que se demuestre la presencia de Anticuerpos contra el antígeno Core del HBV de clase IgM.

Caso confirmado de HB crónica o portador del VHB por laboratorio: la presencia de HBsAg con ausencia de AntiHBc IgM o la presencia de HBsAg por más de 6 meses.

Procedimientos de investigación
Ante un caso confirmado de hepatitis B en cualquier estadio:

 

Identificación de casos adicionales:

Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no se justifica.

Búsqueda activa: dependiendo de la sospecha de la vía de transmisión, se realizará una búsqueda activa entre familiares, contactos sexuales del caso, entre personas que comparten drogas inyectables, centros de hemodiálisis, bancos de sangre, otros.

Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se construye el mapa de riesgo. Construir la línea de tiempo teniendo en cuenta la fecha de inicio de síntomas si es agudo, la fecha de captación, de diagnóstico serológico y de seroconversión. Analizar según edad, género, grupo de riesgo, fase de la enfermedad.

Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: deben realizarse los estudios serológicos a los contactos o expuestos hasta tres meses después del último contacto o exposición.

Identificación de la fuente y factores de exposición: indagar sobre las exposiciones de riesgo y, dependiendo de las hipótesis, estudiar serológicamente los contactos de estas prácticas o bien identificar las fuentes como bancos de sangre, centros de hemodiálisis, de odontología, de tatuajes, otros, con el propósito de contribuir a cortar la transmisión.

Medidas preventivas individuales y comunitarias
·         Vacunar a los niños y adultos según el esquema vacunal nacional. Consultar el manual del PAI.

 

·         Vacunar al personal de salud y al personal en exposición a sangre y fluidos. Ej. bomberos, cuidado crónico de enfermos.

·         Educar en sexualidad a la población, con énfasis en grupos de riesgo, para uso de medidas de protección.

·         Controlar 100% de las unidades de sangre o hemoderivados a transfundir y donantes de órganos.

·         Cumplir con medidas de bioseguridad en servicios de prácticas de salud: médicos, odontológicos, hemodiálisis, entre otros.

·         Controlar la serología a las embarazadas para diagnóstico y tratamiento en ella y del recién nacido.

·         Usar materiales descartables y de un solo uso en centros de tatuajes, de acupuntura y otros que realicen prácticas punzantes.

·         Usar jeringas y agujas estériles y descartables, incluyendo a los UDIs.

 Control del paciente

Tratamiento específico: para el tratamiento específicos se utilizan inmunomoduladores o antivirales o su combinación, según corresponde en cada caso. Los medicamentos ARVS, esquemas terapéuticos y dosis apropiadas pueden ser consultados en la Guía Nacional de VIH y hepatitis. El esquema de inmunización se puede consultar el manual del PAI. El manejo es esencialmente ambulatorio y la hospitalización se indica sólo si el paciente tiene comorbilidades o encefalopatía hepática. Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante hepático según evaluación de programa de trasplante.

Aislamiento: No corresponde. El paciente con hepatitis B crónica no debe donar sangre ni órganos. En caso de embarazo, debe ser evaluado en forma específica para diagnóstico y seguimiento del niño.

Control de contactos o expuestos al mismo riesgo

Profilaxis: A) Inmunización pasiva: consiste en la administración intramuscular de gammaglobulina hiperinmune contra el HBV (HBIg) en dos dosis separadas por 30 días. La dosis varía de acuerdo al peso del individuo y debe administrarse lo más pronto posible luego de la exposición al virus (menos de 24 h.). Después de la exposición sexual con una persona infectada con HBV (HBsAg positivo), se recomienda administrar una sola dosis de HBIg (0,06 ml/kg) en forma precoz, si es posible en el término de hasta 14 días del último contacto sexual) Inmunización pasiva-activa: consiste en el uso simultáneo de vacuna e inmunoglobulina hiperinmune. b1) En sujetos que no hayan sido inmunizados y que han experimentado un accidente con exposición a sangre con positividad del antígeno de superficie, debe administrarse lo antes posible, en el término de 24 horas de la exposición, una sola dosis de HBIg (0,06 ml por Kg de peso ó 5 ml para adultos), y en forma simultánea la primera dosis de vacuna contra la Hepatitis B para completar luego el esquema. b2) Los niños que nacen de madres HBsAg positivas deben recibir una dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg) 0,5 ml por  vía intramuscular y simultáneamente, en otro sitio de inyección, la primera dosis de vacuna en las primeras 12 horas del nacimiento. Se debe completar luego el esquema de vacunación y una segunda dosis de HBIg a los 30 días.

Cuarentena: no está indicada.

Control del ambiente
Control del ambiente inmediato: cumplir con las normas de bioseguridad y limpieza y desinfección de superficies contaminadas con sangre o líquidos corporales.

 

Control de vectores: no aplica

Control de reservorios o fuentes de contaminación: eliminación de unidades de sangre y hemoderivados contaminados, uso de unidades de hemodiálisis procesadas para descontaminación, eliminación de todos los materiales y equipos cortantes y punzantes en forma segura.

Medidas de control en caso de brote/epidemia
Cuando surgen dos o más casos relacionados con una fuente común de trasmisión, se inicia la investigación y al mismo tiempo se toman acciones de eliminación o en su defecto de limpieza y desinfección de fuente contaminada. Se han descripto brotes en centros de acupuntura, tatuajes y de hemodiálisis por el incumplimiento de prácticas de uso único de materiales cortantes y punzantes descartables. Si algún derivado de la sangre, como el factor hemofílico, plasma de diversos donadores o trombina intervienen en el problema, se investiga el lote y se localiza las personas que recibieron productos del mismo, en busca de casos adicionales.
Medidas de vigilancia y control en caso de desastres
Las emergencias de los servicios de salud ocasionadas por desastres pueden conducir a prácticas de uso compartido de material individual o de reúso de material sin reprocesamiento correspondiente. Además puede darse la necesidad de transfusiones en gran cantidad, lo que precisa de unidades deficientes de reservas para asegurar el uso de sangre testada no contaminada.
Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas
No constituye una patología de denuncia internacional.

 

Para viajes de personas no vacunadas a países de alta endemicidad, se recomienda recibir la vacuna de hepatitis B (esquema día 0, al mes y al 2o mes, con refuerzo posterior), por el riesgo de exposición accidental a sangre o fluidos corporales, cortos punzantes y contacto sexual.